Allergie aux protéines de lait de vache (APLV) : classification, étiologie, diagnostics et stratégie de traitement

Actuellement, la question de l’allaitement maternel a été résolue grâce à la large production de préparations lactées adaptées. Face à des problèmes d’organisation d’un allaitement adéquat, les parents, et parfois les pédiatres, préfèrent l’alimentation au biberon. Le ratio des protéines, lipides et glucides dans les préparations pour nourrissons est aussi proche que possible de celui du lait maternel humain. Cependant, la nature des molécules reste étrangère à l’enfant, et leur ingestion excessive, chez un nourrisson dont la paroi intestinale et la réponse immunitaire sont immatures, peut entraîner une sensibilisation et une allergie.

Pratiquement toutes les molécules protéiques présentent un risque de devenir un allergène pour le corps humain. Étant donné que l’alimentation principale d’un enfant est le lait ou la préparation lactée, l’une des réactions allergiques les plus courantes chez les enfants de moins d’un an est considérée comme l’allergie aux protéines de lait de vache.

L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) représente une réaction pathologique médiée par le système immunitaire contre les protéines du lait de vache. Avec l’augmentation intensive de l’alimentation artificielle, la problématique de l’APLV est de plus en plus abordée parmi les pédiatres. Pourtant, le diagnostic de l’APLV chez les nourrissons et les jeunes enfants reste un problème clinique, car de nombreux symptômes sont souvent présents chez des nourrissons en bonne santé et n’indiquent pas nécessairement un trouble, mais peuvent imiter les symptômes d’autres maladies.

Épidémiologie

La détermination de la prévalence exacte de l’APLV est compliquée par l’absence de critères diagnostiques clairs et unifiés.

L’APLV est une cause majeure d’allergie chez les nourrissons et les enfants de moins de 3 ans, mais la prévalence rapportée de l’allergie aux protéines de lait de vache varie considérablement en fonction de la population étudiée. 5 à 15 % des nourrissons présentent des symptômes caractéristiques d’une réaction allergique aux protéines de lait de vache ; cependant, la prévalence réelle de l’APLV varie de 2 à 7,5 %.

Les études populationnelles signalent une prévalence allant de 1,9 % à 4,9 % chez les jeunes enfants, ce chiffre diminuant à 1 % chez les enfants de plus de 6 ans. La fréquence de l’APLV chez les enfants exclusivement allaités est, selon diverses études, de 0,4 à 0,5 %.

Définition et étiologie

L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction pathologique d’hypersensibilité à une ou plusieurs protéines de lait de vache, médiée par un mécanisme immunitaire.

Les protéines du lait de vache se composent de deux fractions majeures : la caséine (76-86 %) et les protéines de lactosérum (14-24 %), parmi lesquelles on trouve la β-lactoglobuline, l’α-lactalbumine, l’albumine sérique et les immunoglobulines sériques. Parmi elles, la caséine et la β-lactoglobuline sont les protéines les plus allergènes et résistantes à la chaleur, la sensibilité individuelle à chacune variant selon les personnes.

Pathogénie et classification de l’APLV

Dans la pathogénie de l’APLV chez les nourrissons, l’alimentation au moyen de préparations lactées, conduisant à une ingestion précoce excessive de protéines étrangères, joue un rôle significatif. Considérant l’immaturité et l’imperfection de la barrière intestinale et de la réponse immunitaire, ceci conduit à une sensibilisation. Il faut savoir que les enfants allaités peuvent également développer une APLV en raison de la pénétration des protéines de l’alimentation maternelle dans le lait maternel.

Les protéines ingérées via le lait ou la préparation sont décomposées par les acides et les enzymes dans le tractus gastro-intestinal du nourrisson. Lorsque les muqueuses intestinales entrent en contact avec les antigènes (protéines) du lait de vache, les cellules présentatrices d’antigène (CPA) interagissent avec les cellules T et B. Lors d’une allergie, les cellules T et B activées des follicules lymphoïdes migrent à travers le système lymphatique et les vaisseaux sanguins vers divers organes, provoquant une réaction inflammatoire dans l’organe cible, augmentant la perméabilité intestinale et développant des manifestations cliniques.

Le lait d’autres mammifères, comme celui de chèvre, peut agir en tant qu’allergène croisé, provoquer des réactions allergiques croisées chez les enfants atteints d’APLV ou servir indépendamment d’allergène, et causer des réactions sévères chez les patients tolérants au lait de vache.

L’APLV peut être classifiée comme :

1. Réaction IgE-médiée : une réaction de type immédiat. Ce sont des réactions anaphylactiques impliquant plusieurs systèmes, comprenant un urticaire aigu, un œdème de Quincke, des vomissements et une hypotension.

2. Réaction non-IgE-médiée : une réaction de type retardé. Les plus courantes de ces réactions sont :

• Proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires (FPIAP) : saignement rectal ± mucus ;
• Entéropathie induite par les protéines alimentaires (FPE) : diarrhées et retard de croissance (insuffisance de prise de poids) ;
• Syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA) : diarrhée, vomissements et léthargie.

3. Réaction de type mixte. Les symptômes sont retardés et dépendent du degré d’infiltration éosinophilique des organes affectés :

• Œsophagite à éosinophiles (OoE) : vomissements ou dysphagie (trouble de la déglutition) ;
• Maladies gastro-intestinales à éosinophiles allergiques (EGID) : diarrhée ± saignement rectal.

Présentation clinique

Chez la plupart des nourrissons, la réaction aux protéines du lait de vache peut être IgE-médiée, non-IgE-médiée ou de type mixte, mais il n’est pas difficile de les différencier cliniquement.

Dans l’allergie IgE-médiée, les symptômes apparaissent généralement dans les minutes qui suivent la consommation du produit. Dans l’allergie non-IgE-médiée, le début des symptômes est retardé et se développe généralement plus de 2 heures plus tard, le plus souvent dans un intervalle de 6 à 72 heures.

Caractérisation comparative des réactions IgE-médiées et non-IgE-médiées

Le spectre de l’APLV non-IgE-médiée est assez large et inclut des symptômes variant en gravité d’un léger saignement rectal dans la proctocolite allergique induite par les protéines de lait de vache à des vomissements sévères et une présentation clinique semblable à une septicémie, qui peut survenir dans le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA).

Selon les études britanniques, la majorité des nourrissons ayant une suspicion d’APLV démontrent un cours léger à modéré d’allergie non-IgE-médiée. Les manifestations cliniques de l’allergie non-IgE-médiée sont principalement cutanées (70-75 %), moins souvent gastro-intestinales (13-34 %) et respiratoires (1-8 %).

Dans le contexte des symptômes gastro-intestinaux, la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires (FPIAP), et le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA), méritent une attention particulière.

Proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires (FPIAP)

La proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires (précédemment connue sous le nom de proctocolite allergique ou éosinophilique) est une affection non-IgE-médiée se manifestant typiquement chez des nourrissons généralement sains.

Principales manifestations cliniques :

• Hématochézie (selles striées de sang) ;
• Diarrhée persistante avec mucus ;
• L’état général de l’enfant n’est généralement pas affecté.

Important : les selles vertes ou muqueuses sans sang chez un nourrisson en bonne santé ne sont pas considérées comme un symptôme d’APLV.

Syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA)

Le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA) est une allergie alimentaire non-IgE-médiée, la protéine de lait de vache étant l’un des déclencheurs les plus courants.

Principales manifestations cliniques – SEIPA aigu (le plus typique) :

• Vomissements répétés et sévères 1 à 4 heures après la prise alimentaire ;
• Léthargie, pâleur ;
• Diarrhée, souvent aqueuse, parfois avec du sang et du mucus (apparaît dans les 5 à 10 heures, peut persister jusqu’à 24 heures) ;
• Absence de symptômes cutanés et respiratoires, distinguant le SEIPA de l’anaphylaxie.

Le SEIPA sévère inclut une hypothermie, une hypotension, une acidose métabolique, une méthémoglobinémie et une présentation clinique imitant une septicémie.

Sauf en cas d’anaphylaxie, dans l’allergie IgE-médiée (qui survient dans environ 1 à 4 % des cas d’APLV), il n’existe pas de symptômes spécifiques.

Diagnostic

Le diagnostic précis d’APLV pose un défi aux professionnels de santé en raison de l’absence de symptômes spécifiques (pathognomoniques) et du manque de tests diagnostiques à la spécificité et sensibilité suffisantes, notamment pour l’APLV non-IgE-médiée.

Dans les cas suspects d’APLV, les mesures diagnostiques suivantes peuvent être entreprises :

• Régime d’élimination. L’exclusion des protéines de lait de vache de l’alimentation entraîne une disparition totale ou partielle des symptômes ; à des fins de diagnostic, la durée du régime est de 2 à 4 semaines.
• Régime d’élimination pour la mère allaitante. L’exclusion des protéines de lait de vache du régime de la mère entraîne une disparition totale ou partielle des symptômes ; à des fins de diagnostic, la durée du régime est de 2 à 4 semaines.
• Sérum IgE totales. Il n’est pas spécifique mais peut être utilisé chez les nourrissons atteints de dermatite atopique sévère.
• IgE spécifiques aux protéines de lait de vache. L’élévation des IgE spécifiques reflète une sensibilisation aux protéines de lait de vache, mais ne confirme pas l’allergie et peut être élevée chez les patients en bonne santé.
• Tests cutanés par piqûre ou patchs. Des tests positifs reflètent une sensibilisation aux protéines de lait de vache, mais ne confirment pas l’allergie et peuvent être positifs chez les patients en bonne santé.

L’étalon-or pour diagnostiquer l’APLV est un test de provocation orale effectué sous supervision médicale. Cependant, il n’est pas recommandé lorsque l’historique clinique est typique en raison des dangers et des risques pour le patient, et est donc rarement utilisé.

Ainsi, toutes les procédures diagnostiques disponibles pour le pédiatre ne peuvent totalement confirmer ou exclure l’APLV. Le diagnostic est souvent établi cliniquement suite à un régime d’élimination.

Diagnostic différentiel

Dans les allergies IgE-médiées, le diagnostic différentiel est effectué avec les allergies à d’autres protéines, car les caractéristiques générales des réactions de type immédiat sont pratiquement les mêmes.

En règle générale, le diagnostic différentiel est pertinent dans les réactions non-IgE-médiées chez les nourrissons. Les principales maladies ou conditions nécessitant un diagnostic différentiel avec l’APLV sont les suivantes :

• Dermatite atopique isolée (sans association avec les protéines de lait de vache) ;
• Autres maladies cutanées (dermatite de contact, dermite des langes, etc.) ;
• Carence en lactase ;
• Malabsorption des glucides ;
• Troubles gastro-intestinaux fonctionnels et coliques infantiles ;
• Maladie cœliaque ;
• RGO ;
• Réactions toxiques aux aliments ;
• Colites et entérites d’étiologie virale et/ou bactérienne.

Une attention particulière doit être prêtée au diagnostic différentiel entre l’APLV chez les nourrissons et la carence en lactase.

Diagnostic différentiel de l’APLV et de la carence en lactase chez les nourrissons

Veuillez noter ! L’APLV conduit à une carence en lactase secondaire due à une inflammation allergique et à la destruction des microvillosités des cellules de la muqueuse intestinale, qui produisent l’enzyme lactase. Il peut donc être affirmé que l’APLV est l’une des causes de la carence en lactase secondaire.

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Traitement de l’APLV

Le principe fondamental du traitement de l’APLV est l’exclusion de tous les produits contenant des protéines de lait de vache, y compris le bœuf, du régime alimentaire.

Il est également conseillé aux mères d’enfants recevant du lait maternel et présentant des symptômes d’APLV de suivre un régime strict excluant tous les produits à base de lait de vache et de bœuf.

Pour les enfants nourris au lait artificiel, la formule de lait est remplacée par des formules spécialisées dont la protéine de lait de vache entière est partiellement ou complètement décomposée lors de la production.

Toute protéine, y compris la protéine de lait de vache, est une molécule complexe composée d’acides aminés liés en chaînes appelées peptides, qui, à leur tour, se lient pour former une globule protéique complète.

Selon la gravité de l’APLV , les prescriptions suivantes sont faites :

• Formules à hydrolysats extensifs (EHF). Protéine de lait de vache hydrolysée (décomposée) en oligopeptides. Cette formule est plus souvent adaptée aux enfants atteints d’APLV non-IgE-médiée de gravité légère à modérée.
• Formules d’acides aminés (FAA). Un mélange d’acides aminés naturels et synthétiques. Cette formule est plus souvent adaptée aux enfants atteints d’APLV IgE-médiée.
• Formules à base de protéines végétales (soja, riz). Non utilisé chez les enfants de moins de 6 mois. Devrait être prescrit avec prudence en l’absence de sensibilisation aux protéines de soja.

Le traitement de l’APLV non-IgE-médiée commence par un régime d’élimination diagnostique d’une durée de 2 à 4 semaines. Si les symptômes disparaissent, le régime d’élimination est poursuivi pendant au moins 6 mois, selon la gravité de la condition.

Le traitement de l’APLV IgE-médiée repose également sur un régime d’élimination. Cependant, il est le plus souvent poursuivi pendant une longue période (plusieurs années) avec une évaluation régulière de la sensibilisation.

Pronostic

Le pronostic de l’évolution de la maladie dépend de la forme d’APLV et de la gravité de l’évolution. Avec une thérapie initiée à temps, le pronostic est principalement favorable.