Fractures nasales externes : classification, symptômes, diagnostic et traitement

Une fracture de l’os nasal est une violation de l’intégrité structurelle de la charpente ostéo-cartilagineuse du nez due à un impact mécanique.

Étiologie

Cette affection est la plus fréquente parmi tous les types de blessures, en particulier parmi les blessures de la région faciale. Les causes des fractures sont les accidents domestiques et de la circulation, les chutes dans la rue et les blessures sportives.

Classification des fractures nasales

Les fractures de l’os nasal ne font pas l’objet d’une classification approuvée de manière universelle. Nous avons tenté de compiler les classifications les plus courantes utilisées dans la pratique clinique.

Ce type de lésion affecte les os du nez, les apophyses frontales du maxillaire et la cloison nasale.

Fracture de l’os nasal

• Fracture fermée et déplacée de l’os nasal ;
• Fracture fermée et non déplacée de l’os nasal ;
• Fracture ouverte et déplacée de l’os nasal ;
• Fracture ouverte et non déplacée de l’os nasal ;
• Lésion de la cloison nasale.

Fracture de l’os nasal (Johnson, 2013)

• Type 1 : fracture simple sans déplacement ;
• Type 2 : fracture simple avec déformation ;
• Type 3 : fracture comminutive du nez ;
• Type 4 : fractures avec déplacement et déformation importants du nez ;
• Type 5 : fractures combinées.

Anatomie

Mécanisme des fractures nasales

L’étendue et la nature des dommages dépendent de la force et de la direction du facteur dommageable, comme décrit ci-dessous.

• Lorsqu’une faible force est appliquée, un trait de fracture ou une fissure apparaît, et aucun déplacement des fragments d’os n’est observé.
• De même, il n’y a généralement pas de déplacement de fragments osseux lorsque la paroi nasale latérale du nez est touchée. Cette situation endommage le cartilage quadrangulaire de la cloison nasale, provoquant une fracture ou une dislocation horizontale. Cependant, si une force importante a été appliquée, la partie cartilagineuse des ailes du nez peut tomber derrière les apophyses frontales du maxillaire, formant une déformation en forme de selle. Elle est associée à une fracture de la cloison nasale dans la projection de la plaque perpendiculaire de l’os ethmoïde.
• Lorsqu’une force est appliquée depuis le côté, un déplacement dans la direction opposée se produit, généralement vers la droite. En plus de la rupture des deux os du nez, cela peut également endommager la plaque perpendiculaire et l’apophyse frontale du maxillaire du côté opposé à l’impact.

• En cas d’impacts latéraux localisés plus près de la pointe nasale, une dislocation du cartilage quadrangulaire de la cloison nasale et des fractures marginales des os du nez sans leur déplacement se produisent.

Fractures nasales ouvertes et fermées

La division des fractures en fractures ouvertes et fermées reste encore ambiguë.

Certains auteurs estiment que les fractures ouvertes peuvent être considérées comme celles où l’intégrité de la peau est atteinte, mais où il n’y a pas de communication entre la partie osseuse et la plaie cutanée par l’intermédiaire d’un canal de plaie.

D’autres auteurs, au contraire, s’accordent à dire que les fractures doivent être considérées comme ouvertes si l’os est en contact avec l’environnement extérieur.

La muqueuse nasale peut rester intacte ou être victime d’une lésion. Dans ce cas, des ruptures se produisent, associées à des saignements modérés ; de plus, un emphysème sous-cutané peut se développer.

Lors de l’utilisation de la classification de Johnson pour les fractures de l’os nasal, qui est assez courante dans les pays européens, il convient de noter les caractéristiques suivantes :

• La fracture de Type 1 se caractérise par une atteinte à l’intégrité d’un os de la pyramide nasale sans déplacement, qui n’entraîne pas de déformation de la partie externe du nez.
• Le Type 2 se caractérise par une fracture unilatérale ou bilatérale des os de la pyramide nasale, avec pour conséquence leur déplacement et une déformation du nez.
• Le Type 3 se caractérise par une fragmentation bilatérale des os du nez, tandis que la cloison nasale peut rester intacte ou être endommagée à des degrés divers.
• Le Type 4 se caractérise par une lésion massive ; outre les os du nez et les apophyses frontales du maxillaire, la cloison nasale est endommagée. Le nez externe est également déformé.
• Le Type 5 se caractérise par une blessure combinée dans laquelle l’intégrité des tissus mous est compromise. Il peut y avoir une impaction de la pyramide nasale résultant en une déformation en forme de selle, une fracture de la base du crâne ou de l’orbite.

Présentation clinique

Les symptômes suivants sont typiques des fractures nasales externes :

• douleur faciale et nasale, en particulier au moment de la blessure ;
• difficultés à respirer par le nez, saignements, troubles de l’odorat ;
• gonflement important du nez et des tissus mous adjacents ; hématomes (y compris périorbitaires) ;
• plaintes d’insatisfaction esthétique concernant la forme extérieure du nez (en raison du déplacement de fragments osseux) ;
• plaie accompagnée d’un saignement (en cas de fracture ouverte).

Diagnostic des fractures nasales

1. Anamnèse

Les antécédents médicaux sont recueillis et les circonstances de la blessure sont clarifiées.

2. Examen physique et rhinoscopie

Résultats typiques d’une rhinoscopie dans la cavité nasale :

• caillots de sang ;
• saignement continu (moins fréquemment) ;
• gonflement important de la muqueuse ;
• déchirures de la muqueuse ;
• luxation du cartilage quadrangulaire ;
• déviation de la cloison nasale.

Signes spécifiques d’une fracture :

• En cas d’hématome septal : présence d’une protubérance muqueuse en forme d’oreiller de couleur pourpre.
• Les fractures ouvertes se caractérisent par la présence d’une plaie sur la peau et d’un saignement externe.

Palpation et examen externe :

La palpation révèle une sensibilité importante, une crépitation osseuse et une mobilité pathologique.

Si possible, la forme du nez externe, la présence d’hématomes et d’emphysèmes sous-cutanés doivent être évalués. Cependant, en raison du gonflement important des tissus mous, il n’est souvent pas possible d’évaluer objectivement la présence d’une déformation nasale.

3. Diagnostic instrumental

Tous les patients chez qui une fracture des os nasaux est soupçonnée doivent être orientés vers une radiographie latérale des os nasaux.

Si la radiographie donne un résultat controversé, ou pour déterminer plus précisément l’emplacement et la nature de la lésion, un scanner du crâne facial est réalisé.

Traitement des fractures nasales

Pour les fractures fermées non déplacées

Une thérapie conservatrice est utilisée, avec pour objectif de maintenir la fonction respiratoire.

Des vasoconstricteurs locaux, une irrigation nasale régulière avec des solutions salines et des analgésiques systémiques sont prescrits.

Il est recommandé de limiter les efforts physiques et d’éviter tout impact mécanique sur le nez externe.

Pour les fractures ouvertes

Le débridement chirurgical initial de la plaie est effectué. La vaccination préventive contre le tétanos est obligatoire.

Pour les fracture déplacées de l’os nasal

Le traitement chirurgical vise à repositionner et à fixer les fragments osseux, à restaurer la fonction respiratoire et à éliminer les déformations acquises du nez externe.

Il existe trois possibilités de traitement chirurgical : précoce (jusqu’à 7-10 jours), différé (10-14 jours) et non urgent.

Le repositionnement des os nasaux peut être effectué à l’aide de méthodes externes (manuellement avec les doigts) ou endonasales (à l’aide d’élévateurs).

Ensuite, un tamponnement nasal étanche est effectué à l’aide de gaze stérile et, si nécessaire, une fixation externe à l’aide d’un plâtre.

Chirurgie non urgente

Au plus tôt 6 mois après la blessure, une septoplastie ou une rhinoseptoplastie est réalisée pour restaurer la forme du nez externe et la fonction respiratoire.