Vulvite : facteurs de développement, manifestations cliniques, diagnostic, traitement

La vulvite est un processus inflammatoire du tissu vulvaire, qui est une manifestation de diverses maladies. Les petites et grandes lèvres, le clitoris, le pubis et le vestibule vaginal peuvent être touchés.

La vulvite touche le plus souvent les jeunes filles pré-menarcheuses et les femmes ménopausées. Cela est dû à la baisse du taux d’œstrogènes, qui peut entraîner une diminution de la densité et de la sécheresse de la vulve. Les tissus vulvaires minces sont plus exposés aux blessures et aux infections.

Il convient de noter que, souvent, le processus inflammatoire ne se limite pas à la vulve et s’étend au vagin ; dans ce cas, une vulvovaginite est diagnostiquée.

Outre les causes infectieuses, il existe des formes idiopathiques, telles que la vulvite granulomateuse, qui se manifeste par un gonflement chronique et indolore des organes génitaux avec des signes histologiques d’inflammation granulomateuse.

Les dermatoses vulvaires constituent une catégorie distincte de maladies de la vulve :

• Lichen vulvaire scléroatrophique ;
• Lichen vulvaire squameux ;
• Lichen plan chronique simple ;
• Eczéma de la vulve ;
• Psoriasis vulvaire ;
• Néoplasie intra-épithéliale de la vulve ;
• Ulcère de la vulve ;
• Ulcère vulvaire aigu de Lipschutz.

Les agents infectieux de la vulvite sont des représentants de la microflore opportuniste. Dans 90 % des cas, la vulvite est causée par Candida albicans; dans d’autres cas, on trouve E. coli, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus group B, Enterobacterales species, etc. Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis peuvent également être des agents pathogènes.

Parmi les infections virales, le virus de l’herpès simplex est le principal agent étiologique.

Les agents pathogènes de la tuberculose et de la diphtérie sont moins souvent à l’origine de la vulvite.

Les conditions propices à l’infection sont créées par des lésions des tissus de la vulve dues à divers facteurs.

Facteurs prédisposant à la vulvite

Facteurs qui entraînent une perturbation de l’intégrité de la peau et de la muqueuse des organes génitaux externes.

• Atrophie vulvo-vaginale ;
• L’incontinence urinaire, qui peut être un déclencheur indépendant ou se produire en conjonction avec l’utilisation prolongée de tampons urologiques ;
• Maladies endocriniennes et troubles métaboliques (diabète sucré, obésité) ;
• Les sous-vêtements synthétiques ou serrés qui provoquent des traumatismes au niveau de la muqueuse ;
• Réactions allergiques au papier hygiénique coloré ou parfumé, aux serviettes ou tampons parfumés, aux savons, aux sprays vaginaux et aux produits de douche contenant des ingrédients agressifs, ainsi qu’aux détergents et produits de rinçage pour la lessive ;
• Utilisation prolongée d’un maillot de bain ou d’un sous-vêtement mouillé, entraînant une macération de la peau ;
• Blessures liées à des activités telles que le cyclisme ou l’équitation ;
• Spermicides provoquant une réaction allergique ;
• Gale vulvaire avec gale ou poux du pubis ;
• Radiothérapie.

Manifestations cliniques de la vulvite

Les plaintes des patients ne sont pas spécifiques et peuvent inclure

• Démangeaisons ;
• Brûler ;
• Hyperémie et œdème ;
• Fissures et excoriations ;
• Éruption cutanée sous forme de macules, de taches, de papules, de plaques, de nodules, de vésicules, d’ampoules ou de pustules.

Les masses cutanées peuvent ne pas être d’une couleur différente de la norme, ou peuvent être rouges, blanches, brunes ou noires.

Dans le cas de la vulvovaginite, les patientes sont attentives à des pertes anormales à l’odeur désagréable.

L‘inflammation chronique dans la région de la vulve peut entraîner :

• Gonflement, épaississement et déformation des organes génitaux externes ;
• Chez les filles, la formation de synéchies.

Dans ces cas, les patientes signalent une dyspareunie et une dysurie persistantes.

Diagnostic différentiel

Lichen scléroatrophique

Dans le cas du lichen plan scléroatrophique, les principales zones touchées sont les grandes et les petites lèvres, le capuchon du clitoris et la zone périanale. En règle générale, le vagin n’est pas impliqué dans le processus pathologique. Des lésions extragénitales apparaissent chez 10 % des patients.

À l’examen, on observe une pâleur, souvent atrophique, mais qui peut être hyperkératosique dans les variantes atypiques.

Le purpura (ecchymose) est fréquent et pathognomonique de cette dermatose. La perte de l’architecture génitale externe peut entraîner la résorption des petites lèvres et/ou de la ligne médiane. Le capuchon clitoridien peut être fusionné avec le clitoris, mais le clitoris lui-même n’est pas affecté. Des érosions sont souvent visualisées et une lichénification et une hyperkératose peuvent être présentes, mais il s’agit de caractéristiques atypiques qui peuvent être des signes de néoplasie intraépithéliale de la vulve.

Les changements peuvent être localisés (le capuchon du clitoris est un site typique) ou prendre la forme d’un chiffre 8, y compris dans la zone périanale.

Lichen plan squameux vulvaire

Le lichen plan squameux vulvaire est classé en trois catégories principales sur la base de la présentation clinique :

• Classique – la peau anogénitale kératinisée présente des papules typiques avec ou sans stries sur la face interne de la vulve. Une hyperpigmentation se produit après la cicatrisation des papules, en particulier chez les personnes ayant un type de peau plus foncé. Il convient de noter que ce type de lichen plan squameux peut être totalement asymptomatique.
• Hypertrophique – ce type est relativement rare et difficile à diagnostiquer. En règle générale, le processus pathologique concerne le périnée et la région périanale sous la forme d’éruptions ou de plaques verruqueuses épaissies qui peuvent s’ulcérer, s’infecter et devenir douloureuses sans s’étendre au vagin. Ces lésions peuvent imiter des néoplasmes malins.
• L’érosion est le type le plus courant. Les érosions sont visualisées sur la muqueuse vulvaire. Sur les bords des érosions, on observe un réseau de dentelles violet pâle (stries de Wickham). En l’absence de traitement rapide, la cicatrisation des érosions entraîne des cicatrices, la formation de synéchies et une sténose complète du vagin. Les masses peuvent se présenter comme des télangiectasies friables avec un érythème focal, qui provoquent des symptômes communs de saignements postcoïtaux, de dyspareunie et de pertes hémorragiques séreuses variables.

Lichen plan vulvaire chronique simple

Le lichen plan vulvaire chronique simple est le plus souvent associé à un eczéma atopique ou à un psoriasis. Le grattage chronique entraîne une lichénification, c’est-à-dire une peau épaissie, légèrement floconneuse, qui prend une couleur pâle ou terreuse. Cliniquement, la maladie se manifeste par une inflammation érythémateuse aux contours mal définis. Des fissures peuvent être présentes. La peau est très sèche (xérose), légèrement squameuse et, dans l’évolution chronique, elle peut être épaissie et lichénisée par la formation de croûtes.

Dermatite de contact irritante

La dermatite de contact irritante est généralement drainante et limitée à la zone directement touchée par le produit irritant.

Dermatite allergique de contact

Contrairement à la forme irritante, dans la dermatite de contact allergique, la peau affectée peut présenter des taches et les bords sont généralement plus indistincts et s’étendent au-delà de la zone de contact direct avec l’allergène suspecté. Les symptômes et les signes de la dermatite de contact allergique apparaissent généralement 48 à 72 heures après l’exposition de la peau préalablement sensibilisée à l’allergène. En cas d’allergie grave, la peau génitale devient extrêmement enflammée et gonflée, avec parfois la formation de plaies, d’ampoules et d’érosions.

Eczéma séborrhéique

L’eczéma séborrhéique se présente généralement sous la forme de plaques légèrement rosées, brillantes et mal délimitées. Les modifications cutanées peuvent toucher le pubis, les plis inguinaux, la région anale et la vulve. La lichénification est caractéristique, souvent accompagnée d’excoriations. Il peut également y avoir une perte de poils pubiens dans la zone affectée.

Psoriasis vulvaire

Caractérisée par des plaques érythémateuses bien circonscrites et brillantes, généralement symétriques sur les grandes lèvres, avec une extension possible aux plis inguinaux et à la peau péri-anale. Des fissures peuvent apparaître, mais la desquamation est rare. L’atteinte d’autres zones du corps telles que le cuir chevelu, le nombril et les ongles est également fréquente.

Lésion intra-épithéliale à cellules squameuses

La présentation clinique des lésions intra-épithéliales épidermoïdes (anciennement néoplasie intra-épithéliale vulvaire) est très variable. Les lésions peuvent être blanches, érythémateuses ou pigmentées, souvent d’aspect verruqueux. En règle générale, les lésions multifocales résistent au traitement. Elles peuvent être hyperkératosiques, érosives ou ulcérées. Ces lésions apparaissent généralement autour du clitoris, des petites lèvres et de l’entrée du vagin, ainsi que de la partie interne des grandes lèvres. Plus rarement, elles apparaissent dans la zone périanale et le périnée.

Diagnostic de la vulvite

1. Anamnèse détaillée et examen gynécologique;
2. L’écouvillonnage de la zone affectée et l’analyse par la technologie de l’ADN constituent une méthode de diagnostic très sensible. Elle peut être utilisée pour détecter

• Candida;
• Trichomonas vaginalis;
• Chlamydia;
• Neisseria gonorrhoeae;
• ainsi que des espèces d’E. coli, de Streptococcus spp ;
• Staphylococcus spp. et al.

3. Vulvoscopie;
4. Une biopsie est nécessaire dans les cas suivants :

• Absence de diagnostic ;
• Évolution atypique de la maladie ;
• Toute suspicion de lésion intraépithéliale ou de processus malin ;
• Absence de réponse au traitement de première intention ;
• Développement de zones pigmentées atypiques.

5. Test épicutané – en cas de suspicion d’allergie secondaire ou de dermatite de contact.

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Traitement de la vulvite

1. Antibiothérapie. En cas de vulvite compliquée par une infection bactérienne, des formes locales d’antibiotiques à large spectre sont utilisées. En cas de détection de Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, une antibiothérapie spécifique est mise en œuvre.
2. Les agents antifongiques sont utilisés pour traiter la vulvite candidosique. Le traitement par les azoles entraîne un soulagement des symptômes chez 80 à 90 % des patients :

• Clotrimazole ;
• Miconazole ;
• Thioconazole ;
• Butoconazole ;
• Terconazole.

3. La thérapie antivirale vise à traiter l’infection herpétique, les médicaments recommandés :

• Acyclovir ;
• Famciclovir ;
• Valacyclovir.

Traitement des dermatoses vulvaires: traitement local à base de glucocorticoïdes.