L’endométriose est une maladie gynécologique inflammatoire chronique caractérisée par la présence de glandes endométriales et de stroma en dehors de la cavité utérine et du myomètre. La prévalence exacte de l’endométriose est inconnue. Toutefois, on pense qu’elle touche environ 10 % des femmes en âge de procréer et jusqu’à 50 % des femmes souffrant d’infertilité.
La pathogenèse de l’endométriose est complexe et implique de nombreux facteurs et processus simultanés. Il existe de nombreuses interactions entre le système immunitaire, les hormones, les gènes, les cellules locales et les cellules souches, qui influencent toutes le développement de l’endométriose et sa progression.
De nombreuses théories ont été étudiées ces dernières années, mais il n’existe pas de théorie unique qui puisse expliquer tous les aspects de l’endométriose. Actuellement, plusieurs hypothèses sont identifiées pour expliquer son développement :
Endométriose superficielle – foyers péritonéaux superficiels de tissu endométrial avec < 5 mm d’invasion péritonéale. Il s’agit du type le plus courant de la maladie.
Selon la classification ENZIaN, on distingue trois stades :
Les endométriomes sont des lésions ovariennes cavitaires à parois épaisses contenant des protéines visqueuses et des produits hémorragiques. Ils sont souvent bilatéraux (dans 50 % des cas). Selon la classification d’Adamyan L.V., on distingue les stades suivants :
Modèles 3D des stades de l’endométriose ovarienne :
Stade 1 de l’endométriose ovarienne
Endométriose ovarienne stade 2
Endométriose ovarienne au stade 3
Endométriose ovarienne au stade 4Selon la classification ENZIaN, on distingue trois stades :
Les endométrioses infiltrantes profondes sont des foyers constitués d’hyperplasie fibromusculaire entourant la glande sur le péritoine. Ces lésions ont une profondeur supérieure à 5 mm. La classification ENZIaN permet de mieux comprendre la localisation des foyers pathologiques. Cette classification est basée sur la localisation de l’infiltrat, la profondeur de son invasion dans la cavité pelvienne, ainsi que sur l’infiltration dans les organes abdominaux adjacents et l’altération de leurs fonctions. La désignation se fait à l’aide de l’alphabet latin et des chiffres arabes, où :
L’American Society for Reproductive Medicine a développé sa propre classification. Ce système classe les stades de l’endométriose selon une échelle de points déterminée en fonction de l’évaluation chirurgicale de la taille, de la localisation, de la gravité des lésions endométriosiques et de la présence d’adhérences. Ainsi, les femmes atteintes d’endométriose sont divisées en quatre stades : I (1-5 points), II (6-15 points), III (16-40 points) et IV (>40 points).
L’endométriose peut se manifester par divers symptômes tels que
Symptômes non gynécologiques:
La douleur est un symptôme majeur pour de nombreuses femmes atteintes d’endométriose. La perception de la douleur peut varier individuellement en termes d’intensité, de localisation, de moment d’apparition et de durée. En outre, la qualité de la douleur et les réactions sympathiques et parasympathiques associées peuvent parfois différer.
Plus les symptômes sont nombreux, plus le diagnostic est probable. Dans une étude prospective menée par Forman et ses collègues, seule la dysménorrhée sévère était un facteur prédictif d’endométriose chez les femmes subissant une laparoscopie pour infertilité. Cette constatation est également étayée par d’autres études qui suggèrent qu’une augmentation de la gravité de la dysménorrhée peut indiquer la présence d’une endométriose.
Cependant, il n’existe pas de corrélation convaincante entre le stade de la maladie et la gravité des symptômes, ce qui rend le pronostic de chaque patiente beaucoup plus difficile. La croissance, l’incidence et la progression des lésions endométrioïdes, des kystes et des nodules restent incomplètement comprises. Cela est dû au manque de compréhension de la pathophysiologie et à l’absence de paramètres cliniques standardisés.
Des études suggèrent que l’endométriose peut progresser chez environ un tiers des femmes dans les six à douze mois, alors que des formes similaires d’endométriose ont été observées comme étant non progressives ou même régressives. Toutefois, ces rapports doivent être traités avec prudence car ils sont peu nombreux et ne tiennent pas compte de l’activité biologique des foyers de lésion individuels.
Le diagnostic tardif de l’ endométriose est une caractéristique de la maladie. De nombreuses études ont démontré qu’il s’écoule un laps de temps important entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic définitif. Ces études s’appuient sur des données qui utilisent la confirmation chirurgicale comme étalon-or.
Les modalités d’imagerie telles que les techniques d’imagerie sont aujourd’hui privilégiées dans le diagnostic :
L’échographie transvaginale standard reste la méthode de diagnostic de première intention en raison de sa capacité d’évaluation en temps réel, de sa reproductibilité, de son accessibilité, de son coût et de son caractère non invasif.
Le Consensus international sur l’analyse de l’endométriose profonde (IDEA) a mis au point une approche échographique systématique pour améliorer la détection de l’endométriose à l’échographie pelvienne en évaluant quatre éléments : l’utérus et les appendices, l’endométriose infiltrante profonde, le signe de glissement et les marqueurs mous. Ainsi, les composantes de cet examen échographique spécial dépassent celles de l’examen échographique « standard ».
L’endométriose péritonéale superficielle (EPF) est traditionnellement décrite comme indétectable par toute modalité d’imagerie parce que la taille des foyers dans le péritoine est de l’ordre du million d’euros. moins de 5 mm. L’équipement moderne et les compétences des spécialistes permettent de visualiser les lésions de la SPE au niveau du ligament utéro-sacré (LSU), du paramètre et de l’espace de Douglas (POD). Les lésions SPE se présentent comme des zones hypoéchogènes avasculaires aux bords irréguliers, d’une profondeur inférieure à 5 mm. En outre, la motilité ovarienne et la douleur locale (SST) sont deux marqueurs mous couramment évalués qui sont associés à la présence de SPE.
La sensibilité et la spécificité de l’échographie transvaginale pour la détection des endométriomes avoisinent les 90 %. Les endométriomes ont un aspect différent selon le degré de matière protéique visqueuse, de produits sanguins et de dégradation du sang. Lorsque le liquide libre est réabsorbé dans le kyste, les concentrations en protéines et en fer augmentent. Les hémorragies cycliques contribuent à la variété de l’échogénicité, mais en général, lorsque les hémorragies deviennent chroniques, les endométriomes produisent beaucoup de débris hémorragiques, prenant l’aspect d’un verre dépoli classique.
Cependant, au début de leur formation, les caractéristiques échographiques des endométriomes peuvent être impossibles à distinguer des kystes hémorragiques ovariens. Ils peuvent être unicaméraux ou multicaméraux (généralement moins de 5 cavités) et dans 50 % des cas, les endométriomes sont bilatéraux. Typiquement, un endométriome est un kyste homogène avec un faible écho interne, avec une paroi sans zones solides ni vascularisation interne.
Des endométriomes atypiques peuvent apparaître chez 50 % des patientes, plus fréquemment dans la tranche d’âge postménopausique. Les caractéristiques sont les suivantes :
Pendant la grossesse, l’endométriome peut subir une décidualisation et simuler une tumeur maligne en raison de la présence de zones solides vascularisées.
Les lésions se présentent sous la forme d’un épaississement hypoéchogène de la paroi des lésions ou de nodules solides hypo ou isoéchogènes dont la taille peut varier et dont les contours sont lisses ou irréguliers. La forme intestinale de la DIE concerne environ 8 à 12 % des patientes atteintes d’endométriose. L’endométriose rectale et l’endométriose rectosigmoïdienne sont considérées comme des formes graves d’EID et représentent 70 à 93 % des cas d’endométriose intestinale.
Il est recommandé de toujours inclure une échographie rénale pour évaluer l’hydronéphrose afin d’évaluer l’atteinte des voies urinaires. Une dilatation urétérale > 6 mm et la détection de nodules > 17 mm chez des patientes devant subir une intervention chirurgicale en raison d’une DIE ont été associées à une endométriose urétérale dans 100 % des cas.
Il convient de noter que la sensibilité de l’échographie varie considérablement en fonction de la localisation du DIE.
Le signe de glissement utérin est un signe TV-US dynamique en temps réel. Il y a deux étapes distinctes :
Le signe de glissement est considéré comme positif si un glissement doux se produit entre la paroi postérieure de l’utérus/cervix et la paroi antérieure du sigmoïde/rectum.
S’il n’y a pas de glissement, cela est généralement dû à des adhérences ou à des nodules qui provoquent une fibrose entre les deux structures.
La connaissance préopératoire de l’oblitération du POD est importante car elle permet une planification chirurgicale appropriée et des conseils aux patients impliquant des chirurgiens colorectaux.
La mobilité des organes pelviens peut également être détectée par IRM, à la fois directement (à l’aide d’une boucle ciné) et indirectement (identification de la distorsion de l’intestin). L’évaluation directe de la mobilité à l’IRM a été rapportée, le signe de glissement manquant à l’IRM étant bien corrélé avec le signe de glissement manquant à la TV-US et la fixation de l’organe détectable à la laparoscopie.
Bien que les lésions péritonéales superficielles soient difficiles à visualiser avec la TV-US, il existe des marqueurs doux qui peuvent aider à déterminer la présence ou l’absence d’endométriose superficielle.
La mobilité ovarienne et la douleur locale (SST) sont deux marqueurs mous couramment évalués qui sont associés à la présence d’une SPE. En outre, des études suggèrent que la douleur locale peut être un marqueur de l’endométriose de la paroi pelvienne latérale péritonéale.
Ainsi, en l’absence de marqueurs durs de l’échographie télévisuelle, tels que l’endométriome/l’endométriose profonde/la POD oblitérée, les marqueurs doux peuvent donner une idée des lésions superficielles associées, ce qui facilite la prise en charge de la douleur pelvienne chronique.
L’immobilité ovarienne en TV-US préopératoire est également associée de manière significative à la nécessité d’une chirurgie laparoscopique complexe de la paroi latérale pelvienne, y compris l’urétérolyse et la tubo-variolyse. Par conséquent, l’immobilité ovarienne en TV-US doit être considérée non seulement comme un signal d’alarme d’un risque accru d’endométriose/adhésion de la paroi latérale pelvienne, mais aussi comme la nécessité d’une chirurgie complexe et de compétences laparoscopiques avancées.
Ces techniques comprennent l’administration rectale de contraste guidée par TV-US, la sonovaginographie et la préparation de l’intestin avant TV-US (régime alimentaire pendant 1 à 3 jours, laxatif oral la veille de l’examen, lavement rectal). Ces techniques sont principalement utilisées comme informations complémentaires pour la planification chirurgicale, en particulier pour déterminer le nombre de couches intestinales affectées et la distance entre la lésion et le bord de l’anus.
L’IRM pour l’endométriose est complémentaire de l’échographie. L’IRM peut être utilisée pour le diagnostic, mais elle est le plus souvent nécessaire pour la détermination préopératoire de l’étendue de la maladie, à la fois pour la planification chirurgicale et pour conseiller la patiente. Toutefois, si un traitement conservateur est prévu, des échographies dynamiques sont généralement réalisées tous les 6 à 12 mois. L’IRM peut détecter des lésions endométrioïdes dans l’intestin grêle, le côlon sigmoïde et/ou le cæcum, ainsi que l’endométriose de la paroi abdominale ou du diaphragme.
L’identification par laparoscopie des lésions endométrioïdes avec diagnostic histologique a été décrite comme l’étalon-or du diagnostic dans le passé. Cependant, les progrès dans la qualité et la disponibilité des techniques d’imagerie pour certaines formes d’endométriose, le risque chirurgical, l’accès limité à des chirurgiens hautement qualifiés et les implications financières ont relégué cette méthode de diagnostic à la dernière place, mais la laparoscopie reste toujours la méthode de diagnostic la plus fiable.
Il convient de mentionner que la détermination du CA-125 sérique n’a pas de valeur diagnostique. Une concentration élevée de CA-125 (c’est-à-dire 35 UI/ml ou plus) peut être associée à l’endométriose, mais l’endométriose peut également être présente malgré des valeurs normales de CA-125 (moins de 35 UI/ml).
Le choix du traitement dépend de la gravité des symptômes, de l’étendue et de la localisation de la maladie, du désir de grossesse et de l’âge de la patiente. Il existe des traitements médicaux et chirurgicaux, ainsi qu’une combinaison des deux.
Le traitement pharmacologique de l’endométriose vise à améliorer les symptômes ou à prévenir les récidives après l’opération.
Le traitement chirurgical est indiqué lorsque les symptômes persistent ou lorsque les effets secondaires du traitement médicamenteux l’emportent sur son effet thérapeutique. Les patients présentant des modifications anatomiques des structures pelviennes, des adhérences, une obstruction des intestins ou des voies urinaires sont également indiqués pour un traitement chirurgical.
La chirurgie conservatrice consiste à coaguler les foyers endométrioïdes et à restaurer l’anatomie pelvienne normale. Lorsque les foyers ectopiques sont excisés, on observe une réduction significative des douleurs pelviennes et une amélioration de la fertilité.
Malgré cela, le risque de réapparition des symptômes après l’opération reste élevé.
L’ablation des foyers d’endométriose est applicable aux femmes atteintes d’endométriose superficielle. Les preuves en faveur de l’ablation par rapport à l’excision sont basées sur des études impliquant des femmes atteintes d’endométriose hétérogène.
Certaines de ces études ont exclu les femmes atteintes d’endométriose profonde, pour lesquelles l’ablation n’est généralement pas utilisée. L’approche excisionnelle est probablement plus appropriée pour les foyers profonds, car il est impossible de savoir si le nidus entier a été détruit par l’ablation.
Chez les femmes atteintes d’un endométriome ovarien, la kystectomie est préférable au drainage et à la coagulation, car elle réduit le risque de récidive et de douleur.
On peut également procéder à une vaporisation au laser CO2. Les deux techniques présentent des taux de récidive similaires au cours de la première année suivant l’opération, mais le taux de récidive postopératoire précoce peut être plus faible après la cystectomie.
La chirurgie de l’endométriome ovarien doit être extrêmement prudente afin de minimiser les dommages causés au tissu ovarien sain.
Le traitement chirurgical final comprend l’hystérectomie avec ou sans ablation des ovaires, en fonction de l’âge de la patiente.
L’hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale et l’excision de tous les foyers d’endométriose ont permis d’obtenir un taux de guérison de 90 %.
1. Qu’est-ce que l’endométriose utérine chez la femme ?
2. Quelles sont les causes de l’endométriose ?
3. Quels sont les premiers symptômes de l’endométriose ?
4. Comment l’endométriose est-elle diagnostiquée ?
5. Quels sont les dangers de l’endométriose ?
6. Puis-je tomber enceinte avec une endométriose ?
7. L’endométriose disparaît-elle à la ménopause ?
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