Anomalies du développement de la thyroïde : classification, manifestations cliniques, diagnostic et traitement  

Les anomalies du développement de la thyroïde constituent un groupe hétérogène de pathologies congénitales de la glande thyroïde liées à un trouble de l’embryogenèse.  

Modèles 3D des anomalies du développement de la thyroïde : 

Aplasie du lobe gauche de la thyroïde

Ectopie linguale de la thyroïde

Lobe accessoire de la thyroïde

Embryologie

La mise en place de la thyroïde fœtale se produit à la 3e-4e semaine de gestation à partir de l’endoderme entre la première et la deuxième arcade branchiale, à la base de la langue, et reste reliée au pharynx par le canal thyroglosse.

À partir de la 5e semaine de gestation débute la migration du primordium thyroïdien le long du canal thyroglosse, du foramen cæcum de la langue vers sa position définitive, en descendant selon la ligne médiane. Durant cette migration, la thyroïde reste reliée à la langue par le canal thyroglosse qui s’oblitère complètement à la 8e semaine de gestation.

La division de la thyroïde en lobes droit et gauche se produit à la 5e semaine de gestation. Parallèlement, à cette même période, les corps ultimobranchiaux issus de la 4e et 5e arcade branchiale se forment et se différencient ultérieurement en cellules C parafolliculaires.

Les corps ultimobranchiaux fusionnent avec la partie dorsolatérale supérieure de la thyroïde en développement pour former le tubercule de Zuckerkandl.  Les cellules C parafolliculaires se répandent ensuite dans la thyroïde mais se concentrent essentiellement dans les régions supérolatérales des lobes.  

Les cellules C matures sécrètent la calcitonine qui diminue la calcémie en inhibant l’activité des ostéoclastes.

La différenciation et la maturation cellulaire se poursuivent de la 7e à la 12e semaine de gestation, période à laquelle la thyroïde atteint sa maturité fonctionnelle et commence la synthèse des hormones thyroïdiennes.  

Tout trouble de l’embryogenèse à l’un des stades décrits ci-dessus entraîne la formation d’anomalies du développement de la thyroïde.  

Anatomie

La thyroïde est un organe endocrine situé à la face antérieure du cou, en avant de la trachée au niveau des vertèbres cervicales C5-Th1. Elle est constituée de deux lobes droit et gauche reliés par un isthme. De l’isthme peut partir vers la hyoïde un fin prolongement appelé lobe pyramidal.

La thyroïde est fixée à la trachée par la ligament latérale ou ligament de Berry. À la face postérieure de chaque lobe existent des expansions pyramidales appelées tubercules de Zuckerkandl, correspondant au site de fusion des corps ultimobranchiaux avec le tissu thyroïdien.

Avec le pharynx, l’œsophage et la trachée, la thyroïde est séparée des tissus voisins par la fascia prétrachéale.

L’artérialisation est assurée par les artères thyroïdiennes supérieures droite et gauche (branches des carotides externes) et les artères thyroïdiennes inférieures droite et gauche (branches du tronc thyro-cervical). Chez 5 % des individus existe également une artère thyroïdienne impaire a. (thyroidea ima) naissant du tronc brachio-céphalique, de l’artère sous-clavière ou de la crosse aortique.  

Le drainage veineux se fait par les plexus veineux vers les veines thyroïdiennes supérieures et moyennes droite et gauche (dans les jugulaires internes) et les veines thyroïdiennes inférieures (dans les veines brachio-céphaliques).  

Le drainage lymphatique passe par les ganglions pré- et paratrachéaux, puis jugulaires, et enfin dans le canal lymphatique droit et le canal thoracique.  

Innervation :

• Fibres sympathiques issues du ganglion cervical supérieur formant les nerfs thyroïdiens supérieurs et inférieurs ; 
• Innervation parasympathique par les branches des nerfs vagues droit et gauche (nerfs laryngés supérieurs et récurrents).  

Classification des anomalies du développement de la thyroïde

1. Dysgénésies de la thyroïde:

• Aplasie ;
• Hypoplasie ;
• Agénésie ;
• Ectopie.

2. Anomalies du canal thyréoglosse :

• Kyste médian du cou ;  
• Lobe accessoire de la thyroïde.

Dysgénésies de la thyroïde

Manifestations cliniques des dysgénésies de la thyroïde

Les dysgénésies thyroïdiennes représentent la pathologie endocrinienne congénitale la plus fréquente, avec une incidence variant de 1/4000 à 1/7000 nouveau-nés. Selon les données statistiques, jusqu’à 85 % des hypothyroïdies congénitales sont liés à une dysgénésie thyroïdienne.  

Facteurs de risque identifiés :

1. Prédisposition génétique : mutations des gènes TSHR, PAX8, FOXE1, NKX2-1 ;
2. Infections intra-utérines ; 
3. Irradiation ionisante pendant la grossesse ; 
4. Exposition à des toxiques chimiques ou médicaments pendant la grossesse ; 
5. Carence iodée pendant la grossesse ; 
6. Pathologies auto-immunes maternelles avec hypothyroïdie pendant la grossesse.  

Les variantes de dysgénésies thyroïdiennes sont :  

• Aplasie – absence complète de la thyroïde ou absence d’un lobe (l’hémiagénésie de la thyroïde).   

L’aplasie thyroïdienne est responsable du développement d’une hypothyroïdie congénitale.

Le tableau clinique typique de l’hypothyroïdie chez le nouveau-né n’est observé que dans 10 à 15 % des cas, ce qui est attribué au transfert transplacentaire de thyroxine maternelle. Les symptômes cliniques apparaissent progressivement au cours des 6 premières semaines, mais peuvent survenir plus précocement dans les formes sévères.  

Les signes précoces de l’hypothyroïdiecomprennent : 

• Léthargie ; 
• Difficultés d’alimentation ;  
• Grandes fontanelles antérieure et postérieure ;
• Hypotonie musculaire ;  
• Hypothermie ;
• Ictère prolongé ; 
• Cri faible ou rauque ;
• Constipation.

Les signes tardifs typiques incluent :

• Hypoplasie des os de la face avec ensellure large et enfoncée de la racine du nez (conférant un aspect renfrogné au visage) ; 
• Œdème du visage, des lèvres et des paupières, macroglossie ; 
• Bradycardie ;
• Hypotonie musculaire : abdomen proéminent avec hernie épigastrique, diastasis des droits de l’abdomen ; 
• Hyporéflexie ;
• Constipation fréquente ;
• Peau froide, sèche, à aspect marbré ;  
• Cheveux secs et cassants, séborrhée du cuir chevelu, du front et des paupières ;
• Troubles respiratoires liés à l’œdème des muqueuses des voies aériennes : stridor, respiration nasale difficile, cyanose du triangle nasolabial.

Chez l’enfant de plus de 5-6 mois, les signes de retard psychomoteur et intellectuel passent au premier plan. On observe également un retard staturo-pondéral responsable d’une petite taille sévère.

• Hypoplasie – réduction du volume et des dimensions de la thyroïde liée à un sous-développement du tissu thyroïdien.

L’hypoplasie thyroïdienne, tout comme l’aplasie, est responsable du développement d’une hypothyroïdie congénitale. La gravité des symptômes d’insuffisance thyroïdienne dépend du degré de sous-développement du tissu thyroïdien.

• Agénésie de l’isthme – absence de l’isthme thyroïdien ; le lobe pyramidal est généralement absent également.  

Cette anomalie du développement est en règle générale asymptomatique et n’est découverte que lors d’une échographie.

• Ectopie thyroïdienne – localisation atypique du tissu thyroïdien. L’ectopie linguale est la plus fréquente, mais le tissu thyroïdien peut exceptionnellement se retrouver dans des structures voisines (trachée, larynx, médiastin) ou éloignées (intestin, ovaires).

Dans 7 à 10 % des cas, elle peut être asymptomatique et n’être détectée que par échographie, TDM ou IRM. 

La majorité des cas d’ectopie thyroïdienne (jusqu’à 70 %) entraîne une hypothyroïdie dont la sévérité clinique dépend du degré de maturité du tissu thyroïdien.

Environ 20 % des cas s’accompagnent d’un hyperthyroïdisme. Les symptômes typiques de thyrotoxicose comprennent :  

• Prise de poids malgré une diminution de l’appétit ;
• Bradycardie ;
• Faiblesse marquée et fatigabilité rapide ;
• Somnolence ; 
• Œdème du visage et des extrémités ;
• Constipation ;
• Sécheresse cutanée.

Outre les symptômes liés au trouble de production hormonale, les patients porteurs d’ectopie thyroïdienne présentent des plaintes liées à la localisation anormale du tissu thyroïdien. 

Ainsi, dans l’ectopie linguale, частыми les signes fréquents sont : 

• Douleur pharyngée ;
• Sensation de corps étranger dans la gorge ;
• Toux ;
• Dysphagie ;
• Dysphonie;
• Éventuellement syndrome d’apnées du sommeil.

En cas de traumatismes répétés, des hémorragies récidivantes, un abcès ou, rarement (≤ 1 %), une malignisation du tissu ectopique peuvent survenir.

Lors d’ectopie dans la trachée, le larynx ou le médiastin, les patients peuvent se plaindre de dyspnée, tachypnée, cyanose du triangle nasolabial. Dans de rares cas, une obstruction des voies aériennes peut entraîner une asphyxie mortelle.  

Diagnostic des dysgénésies thyroïdiennes

1. Anamnèse et examen clinique. À l’examen initial sont retrouvés les signes caractéristiques d’hypothyroïdie ou de thyrotoxicose ; la laryngoscopie dans l’ectopie linguale permet de visualiser le tissu thyroïdien sans recourir à d’autres méthodes instrumentales.  
2. Bilan biologique диагностики. Dosage des hormones thyroïdiennes – TSH, T4 libre et totale – pour évaluer la fonction thyroïdienne et la sévérité de l’hypothyroïdie ou de la thyrotoxicose. Évaluation complémentaire de la thyroglobuline (Tg), de la T3 libre et totale, des anticorps anti-TPO, anti-récepteur de la TSH et anti-thyroglobuline.  
3. Méthodes instrumentales d’imagerie :

• Échographie thyroïdienne – permet de visualiser le tissu thyroïdien. Méthode simple, sûre, utilisable à tout âge, très sensible et spécifique. Efficacité limitée pour le diagnostic d’ectopie thyroïdienne.  
• Scintigraphie (I123 ou Tc99m) – méthode très sensible et informative pour localiser et évaluer l’activité fonctionnelle du tissu thyroïdien. Contre-indications : grossesse, allaitement, intolérance au radiopharmaceutique, insuffisance rénale/hépatique sévère, fièvre.  
• TDM ou IRM.

Traitement des dysgénésies thyroïdiennes

Le traitement associe des mesures médicamenteuses et chirurgicales.

Les formes asymptomatiques (agénésie de l’isthme en général) ne nécessitent aucun traitement en l’absence de trouble hormonal. 

Thérapie médicale

1. Traitement hormonal substitutif (THS)

Dans l’aplasie, l’hypoplasie et l’ectopie thyroïdienne, le traitement de référence de l’hypothyroïdie congénitale repose sur la lévothyroxine sodique. Un diagnostic et un traitement précoces sont cruciaux, car l’insuffisance thyroïdienne chez le nourrisson et le jeune enfant entraîne des altérations irréversibles du développement intellectuel et psychomoteur.  

La dose initiale de lévothyroxine sodique est déterminée en fonction des besoins théoriques de l’organisme en thyroxine, selon l’âge :

• Nouveau-nés : – 10–15 µg/kg/j ; 
• Enfants : -2–2,5 µg/kg/j ; 
• Adultes : -1,5–1,6 µg/kg/j.  

La posologie de thyroxine est ajustée en fonction des taux d’hormones thyroïdiennes sanguines jusqu’à l’obtention d’un état euthyroïdien.

2. Traitement de l’hyperthyroïdisme 

En cas d’ectopie thyroïdienne avec hyperthyroïdisme, un traitement antithyroïdien est indiqué. On utilise des thionamides (thiamazole, propylthiouracile) et des glucocorticoïdes. La posologie des médicaments est déterminée individuellement en fonction de la gravité de la thyrotoxicose. Chez les patients présentant une tachycardie, l’administration de bêta-bloquants est indiquée afin de ralentir la fréquence cardiaque et de réduire le risque d’arythmies.

Un traitement par iode radioactif (IRI) peut être envisagé pour traiter la thyrotoxicose. L’opportunité de l’IRI ainsi que la dose du radiopharmaceutique sont déterminées au cas par cas.

Traitement chirurgical

Indications à la chirurgie de l’ectopie thyroïdienne :

• Échec du traitement médical de la thyrotoxicose ;
• Symptômes compressifs (dysphagie, dysphonie, dyspnée) ;
• Traumatismes répétés avec hémorragies ou abcédation ; 
• Tumeur bénigne ou suspicion de malignité.

Résection complète du tissu ectopique dans des limites saines, suivie d’un traitement substitutif par lévothyroxine à vie si le tissu ectopique constitue la seule source de tissu thyroïdien fonctionnel ou si la thyroïde en position normale est hypofonctionnelle.  

Anomalies du canal thyroglosse

Manifestations cliniques

Ce groupe d’anomalies du développement de la thyroïde résulte d’une oblitération incomplète du canal thyroglosse au cours de la vie embryonnaire.

On distingue les variantes suivantes :

• Kyste médian du cou – formation liquidienne non tumorale située à la face antérieure du cou, intimement liée au corps de l’os hyoïde. 

Pour les petites tailles, asymptomatique. Chez les patients porteurs de kystes de plus de 5 mm, la plainte typique est la présence d’une formation arrondie élastique médiane au niveau du cou, mobile à la déglutition et généralement indolore.  

Dans 20 à 60 % des cas, une infection du kyste est possible, se manifestant par :

• Augmentation du volume du kyste ; 
• Douleur locale ;
• Érythème cutané local ;
• Éventuelle fièvre ;
• Éventuelle fistulisation cutanée à la face antérieure du cou.

Dans de rares cas (1–2 %), une malignisation est possible.

• Lobe accessoire de la thyroïde – présence, à côté d’une thyroïde normalement positionnée, d’un fragment séparé de tissu thyroïdien non relié à la glande principale.

Dans la majorité des cas, le lobe accessoire (aberrant) est asymptomatique et découvert lors d’une échographie de routine.

En cas de volume important, des signes de compression des organes voisins apparaissent :

• Sensation de corps étranger dans la gorge ;
• Dysphagie ;
• Dysphonie ;
• Dyspnée.  

Un hyperthyroïdisme peut survenir par autonomie fonctionnelle du lobe aberrant, avec les symptômes cliniques classiques.  

Diagnostic des anomalies du canal thyroglosse  

Les mêmes méthodes biologiques et d’imagerie que pour les dysgénésies thyroïdiennes sont utilisées.

Traitement des anomalies du canal thyroglosse 

Les kystes médians du cou relèvent d’un traitement chirurgical. L’exérèse isolée du kyste est actuellement considérée comme inefficace en raison du risque élevé de récidive (jusqu’à 50 % selon certains auteurs).  

Le gold standard chirurgical est la résection de Sistrunk. La technique consiste en l’exérèse non seulement de la cavité kystique, mais également de la résection du corps de l’os hyoïde (auquel le kyste adhère étroitement) et, en cas de persistance du trajet thyroglosse sur toute sa longueur, en l’exérèse des tissus jusqu’à la base de la langue. Le risque de récidive après technique de Sistrunk est inférieur à 10 %.

Un lobe accessoire asymptomatique ne nécessite aucun traitement. En cas de symptômes compressifs et/ou d’hyperthyroïdisme par autonomie fonctionnelle (hyperfixation du traceur scintigraphique sur le lobe accessoire avec fixation normale ou diminuée de la thyroïde principale), une exérèse chirurgicale du lobe aberrant est indiquée.