Hyperthyroïdie (thyrotoxicose) : symptômes, causes, diagnostic et méthodes de traitement

L’hyperthyroïdie est un état pathologique dû à l’hyperproduction d’hormones thyroïdiennes (thyroxine et triiodothyronine).

Deux termes sont souvent utilisés dans la pratique clinique et la littérature médicale et ils doivent être distingués :

• L’hyperthyroïdie est une augmentation de la fonction glandulaire (la cause de l’affection).
• La thyrotoxicose est un syndrome clinique (symptôme complexe) résultant d’un excès d’hormones thyroïdiennes dans le sang et de leurs effets toxiques sur les tissus de l’organisme.

Classification et types d’affections

Les endocrinologues classent les pathologies selon le degré d’occurrence du trouble (étiologie) et la gravité des manifestations cliniques.

Classification selon le niveau d’occurrence

1. Hyperthyroïdie primaire. C’est celle qui survient le plus souvent. Les causes se trouvent directement dans la glande thyroïde. Les principales maladies :
   • Maladie de Graves (goitre diffus toxique) ;
   • Goitre multinodulaire toxique (maladie de Plummer) ;
   • Adénome toxique de la glande thyroïde ;
   • Thyrotoxicose d’origine médicamenteuse (prise d’amiodarone, de préparations à base de lithium et/ou d’interférons).
2. Hyperthyroïdie secondaire. C’est la conséquence de l’hyperproduction de l’hormone thyroïdienne (TSH) par l’hypophyse. Elle se développe dans les tumeurs à activité hormonale (adénomes secrétant la TSH) ou lorsque l’hypophyse résiste aux hormones thyroïdiennes.
3. Hyperthyroïdie tertiaire. Elle est due à une perturbation de la synthèse de l’hormone de libération de la thyrotropine dans l’hypothalamus, qui stimule la sécrétion de TSH.

Classification de la thyrotoxicose en fonction de la gravité

La classification clinique est basée sur les valeurs obtenues en laboratoire et sur la gravité des symptômes.

Degrés de gravité de la thyrotoxicose

Étiologie de l’hyperthyroïdie primaire

1. Maladie de Graves (goitre diffus toxique)

La maladie de Graves est une maladie d’origine auto-immune qui se traduit par un hyperfonctionnement de la glande thyroïde. Il s’agit de la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie. Selon les différents auteurs, elle représente jusqu’à 60-80 % du total des cas.

Elle est 7 à 8 fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. L’âge moyen des patients est de 20 à 50 ans, mais la maladie peut également toucher les adolescents et les personnes âgées.

Déclencheurs :

• Grossesse et période d’allaitement ;
• Stress émotionnel ;
• Maladies infectieuses ;
• Excès d’iode dans l’alimentation ;
• Tabagisme ;
• Prise d’interféron alpha.

Pathogenèse:Le rôle principal est joué par l’immunoglobuline stimulant la thyroïde (TSI), également appelée anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAb). Le TSI se lie aux récepteurs de la TSH sur la membrane des thyrocytes et potentialise l’action de l’hormone thyroïdienne. Il en résulte une augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes (hyperthyroïdie) et une hyperplasie glandulaire (croissance excessive).

2. Goitre toxique multinodulaire (maladie de Plummer)

La maladie de Plummer est la deuxième cause la plus fréquente de thyrotoxicose. Elle se développe généralement chez les personnes âgées de plus de 50 ans et plus souvent chez les femmes.

La maladie de Plummer se développe à partir d’un ancien goitre multinodulaire non toxique, lorsqu’un ou plusieurs ganglions acquièrent une autonomie fonctionnelle. Les ganglions commencent à produire des hormones de manière incontrôlée, supprimant la fonction des tissus sains et abaissant les niveaux de TSH.

3. Adénome thyroïdien toxique

L’adénome toxique est un néoplasme thyroïdien bénin (généralement solitaire) doté d’une autonomie fonctionnelle due à des mutations somatiques du gène codant pour le récepteur de l’hormone stimulant la thyroïde (TSHR).

La production excessive d’hormones thyroïdiennes par la tumeur entraîne le développement d’une hyperthyroïdie et supprime la fonction normale du tissu thyroïdien.

La présentation clinique consiste en des symptômes typiques de thyrotoxicose, ainsi qu’en un nodule thyroïdien unique identifiable à la palpation et, pour les tumeurs de grande taille, à l’œil.

Le diagnostic de la maladie comprend le recueil de l’anamnèse, un examen physique du patient, des tests en laboratoire (détermination des taux de TSH et de T4 dans le sérum) et des méthodes instrumentales d’investigation. Des diagnostics ultrasoniques et une scintigraphie sont utilisés pour visualiser la formation. Cette dernière permet d’évaluer de manière fiable l’autonomie fonctionnelle de la tumeur, ce qui joue un rôle décisif dans l’établissement du diagnostic.

L’adénome thyroïdien toxique est traité par ablation chirurgicale via une hémithyroïdectomie ou une résection du lobe thyroïdien dans lequel la tumeur est présente.

4. Thyrotoxicose médicamenteuse (induite par les médicaments)

La thyrotoxicose induite par les médicaments est une pathologie endocrinienne dans laquelle l’hyperproduction d’hormones thyroïdiennes est provoquée par la prise de certains médicaments.

La prévalence de l’hyperthyroïdie médicamenteuse n’est pas connue avec certitude. Selon les différents auteurs, elle varie de 1,4 % à 64 % avec l’amiodarone, de 14,8 % à 33 % avec l’alemtuzumab et jusqu’à 1,7 % avec les médicaments à base de lithium.

L’hyperthyroïdie médicamenteuse peut se développer dans le contexte de la prise des médicaments suivants :

• Surdose de thyroxine ou de préparations à base d’iode ;
• Amiodarone ;
• Alemtuzumab ;
• Inhibiteurs de tyrosine kinase ;
• Interférons ;
• Préparations à base de lithium ;
• Prostaglandines.

Les mécanismes de développement de la thyrotoxicose médicamenteuse peuvent varier d’un médicament à l’autre, mais ils reposent généralement sur des troubles auto-immuns et des lésions toxiques des thyrocytes.

Les facteurs de risque de développement d’une thyrotoxicose médicamenteuse sont notamment :

• Pathologie thyroïdienne concomitante (par exemple, thyroïdite auto-immune chronique) lors de la prise de médicaments induisant une hyperthyroïdie ;
• Antécédents de maladie thyroïdienne (par exemple, thyroïdite du post-partum) ;
• Antécédents familiaux aggravés de maladie thyroïdienne ;
• Sexe féminin.

La présentation clinique est identique aux autres formes d’hyperthyroïdie, mais l’apparition des symptômes est associée à la prise de certains médicaments.

Lors du diagnostic de la thyrotoxicose médicamenteuse, le rôle clé est joué par les données de l’anamnèse, à savoir la prise de médicaments qui induisent le développement d’une hyperthyroïdie, ainsi que par les méthodes de recherche en laboratoire et les méthodes instrumentales.

Les principales méthodes de traitement :

1. Arrêt des médicaments qui ont provoqué le développement de la thyrotoxicose (si possible) ;
2. Traitement médicamenteux thyréostatique et symptomatique (bêtabloquants) ;
3. Traitement chirurgical par thyroïdectomie si le traitement non chirurgical n’a pas d’effet.

Présentation clinique et symptômes

Quelle que soit la cause de l’augmentation des niveaux d’hormones, le complexe général de symptômes de la thyrotoxicose se développe :

• Système cardiovasculaire : tachycardie (HR > 90 battements/min), arythmies (souvent fibrillation auriculaire), augmentation de la pression systolique et diminution de la pression diastolique (augmentation de la pression du pouls).
• Système nerveux : labilité émotionnelle (anxiété, excitabilité excessive, crises de larmes), tremblements fins des doigts de la main tendue et troubles du sommeil.
• Métabolisme : perte de poids progressive (alors que l’appétit est conservé, voire augmenté), faiblesse musculaire et fatigue rapide.
• Thermorégulation : transpiration accrue, intolérance à la chaleur, peau constamment humide et chaude, et température subfébrile.
• Modifications locales : hypertrophie diffuse ou nodulaire de la glande thyroïde (goitre).

Symptômes spécifiques de la maladie de Graves

Outre les signes généraux de thyrotoxicose, la présence de lésions extrathyroïdiennes est caractéristique :

1. Ophtalmopathie dysthyroïdienne, également connue sous le nom de maladie oculaire thyroïdienne. Elle survient dans 30 % des cas. Elle est associée à une inflammation auto-immune des fibres rétrobulbaires. Manifestations : larmoiement, photophobie, sensation de sable dans les yeux et œdème périorbitaire. Si elle progresse, elle peut entraîner une exophtalmie, une lagophtalmie et une diplopie.
2. Myxœdème prétibial (dermopathie thyroïdienne). Elle survient dans 2 à 3 % des cas. Elle se manifeste par un gonflement et un épaississement de la peau de la jambe inférieure (semblable à une peau d’orange), localisé principalement sur la surface antérieure.
3. Acropachie thyroïdienne. Elle survient dans environ 1 % des cas. Les phalanges distales des doigts et des orteils s’épaississent, un œdème des tissus mous et des réactions périostées apparaissent.

Autres formes de présentation clinique

• Goitre toxique multinodulaire : les symptômes augmentent progressivement. Les symptômes extrathyroïdiens (ophtalmopathie, myxœdème) sont absents. L’exophtalmie est rare. À la palpation, des ganglions individuels sont détectés et la glande est grumeleuse.
• Adénome toxique : la présentation clinique consiste en des symptômes typiques de thyrotoxicose, ainsi qu’en un nodule thyroïdien unique identifiable à la palpation et, pour les tumeurs de grande taille, à l’œil.

Diagnostic de l’hyperthyroïdie

La méthode de diagnostic comprend :

1. Le recueil des antécédents et un examen. L’évaluation des plaintes, des tremblements et des symptômes oculaires, ainsi que la palpation du cou. Dans le cas de la thyrotoxicose médicamenteuse, la prise de médicaments induisant une hyperthyroïdie joue un rôle clé.
2. Tests de laboratoire:
   • TSH : marqueur primaire. Elle est faible en cas d’hyperthyroïdie primaire.
   • T3 et T4 : si la TSH est diminuée, les niveaux des fractions libres des hormones sont déterminés. Les niveaux sont normaux en cas de thyrotoxicose subclinique ; ils sont élevés en cas de thyrotoxicose manifeste.
   • Anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) : utilisés pour le diagnostic différentiel. Dans la maladie de Graves, l’indice est élevé ; dans les autres formes, il est souvent normal.
   • Chimie sanguine : hypocholestérolémie possible, augmentation des transaminases hépatiques, de la phosphatase alcaline et de l’hypercalcémie.
   • Volume sanguin : anémie microcytaire possible, thrombocytopénie.
3. Échographie de la thyroïde. Il s’agit de la principale méthode de visualisation. Elle permet d’évaluer le volume, l’échogénicité et la présence de nodules.
4. Scintigraphie (avec I-123 ou Tc-99m). Évalue la fonction. Et permet de détecter des nodules « chauds » (dans la maladie de Plummer et l’adénome toxique) ou un piégeage diffus (dans la maladie de Graves). Il s’agit d’une méthode cruciale pour confirmer l’autonomie fonctionnelle de l’adénome.
5. Scanner/IRM orbitaire. Il s’agit d’une méthode de clarification en ophtalmopathie.

Méthodes de traitement de l’hyperthyroïdie

Le choix de la méthode dépend de la cause, de la gravité de la thyrotoxicose et des pathologies concomitantes.

1. Thérapie médicamenteuse (thyréostatiques)

L’administration de thionamides permet d’obtenir une rémission chez 35 à 50 % des patients atteints de la maladie de Graves.

• Médicaments : thiamazole (méthimazole, thyrozole), propylthiouracile.
• Traitement initial : administré avec des doses maximales (30 à 40 mg/jour de thiamazole en 2 à 3 doses ou 300 mg/jour de propylthiouracile en 3 à 4 doses).
• Traitement d’entretien : après la normalisation de la T4 (généralement après 4 à 6 semaines), la dose est progressivement réduite jusqu’au traitement d’entretien (2,5 à 10 mg/jour pour le thiamazole et 12,5 à 50 mg/jour pour le propylthiouracile).
• Durée : le traitement dure de 12 à 24 mois.
• Effets secondaires : allergies, arthralgies, hépatite toxique et agranulocytose (diminution importante des globules blancs).

Traitement symptomatique : les patients dont la fréquence cardiaque est de > 90 battements/min, ainsi que les personnes âgées, se voient prescrire des bêtabloquants (jusqu’à 100 mg/jour d’aténolol, 5 à 10 mg/jour de bisoprolol et jusqu’à 40 mg/jour de propranolol). En cas de contre-indication (asthme), des inhibiteurs calciques (vérapamil ou diltiazem) peuvent être utilisés. En cas de thyrotoxicose grave et d’insuffisance surrénale, les glucocorticoïdes sont indiqués.

2. Thérapie à l’iode radioactif

L’utilisation de l’iode radioactif I-131 pour détruire les thyrocytes.

• Indications : inefficacité des thyréostatiques ou intolérance, rechute de la maladie et contre-indications à la chirurgie.
• Contre-indications : grossesse, allaitement, ophtalmopathie grave, volume important de la thyroïde et présence d’une pathologie ganglionnaire dans la glande.
• Parcours : les thyréostatiques sont arrêtés 5 à 7 jours avant l’administration de l’isotope. La dose est calculée individuellement ou est fixe (10 à 25 mCi).
• Résultats : une hypothyroïdie se développe après 6 à 12 mois (nécessite la prescription de L-thyroxine).

3. Traitement chirurgical (thyroïdectomie).

Méthode radicale : ablation de la glande thyroïde.

Indications pour la chirurgie :

• Volume de la glande supérieur à 35 à 40 ml avec phénomènes de compression.
• Évolution sévère de la thyrotoxicose et absence de rémission après 2 ans de traitement.
• Intolérance aux thyréostatiques.
• Suspicion d’oncologie.
• Goitre toxique multinodulaire et adénome toxique (méthode de prédilection).

Préparation préopératoire : atteinte obligatoire de l’euthyroïdie par des médicaments pour prévenir la crise thyrotoxique.

Post-chirurgie : traitement hormonal substitutif à vie par lévothyroxine sodique (1,5 à 1,6 mcg/kg de poids corporel par jour). Contrôle de la TSH toutes les 6 à 8 semaines jusqu’à l’adaptation de la dose.

Complications chirurgicales : hémorragie, complications septiques, hypoparathyroïdie et parésie ou paralysie laryngée.

Traitement de l’ophtalmopathie dysthyroïdienne

• Forme légère : thérapie symptomatique (hydratation, verres), normalisation des hormones.
• Forme sévère : thérapie pulsée par des glucocorticostéroïdes (méthylprednisolone : début à 500 mg/semaine ; prednisolone par voie orale : 100 mg/jour avec réduction). En cas d’inefficacité, la méthode suivante consiste à utiliser des anticorps monoclonaux (teprotumumab, rituximab) ou à procéder à une décompression chirurgicale de l’orbite.

Caractéristiques du traitement des formes individuelles

• Thyrotoxicose médicamenteuse : arrêt du médicament provocateur, thyrostatiques et traitement symptomatique. En l’absence d’effet : thyroïdectomie.
• Ophtalmopathie dysthyroïdienne : pour une forme légère, traitement symptomatique. Pour les formes graves, thérapie pulsée avec des glucocorticostéroïdes, anticorps monoclonaux (teprotumumab) ou décompression chirurgicale de l’orbite.

Complications de la thyrotoxicose

Une thyrotoxicose prolongée sans traitement adéquat entraîne des lésions systémiques dans l’organisme. Les hormones thyroïdiennes en excès agissent comme une « toxine » pour les organes vitaux.

Les principales complications sont les suivantes :

• Dystrophie myotonique thyrotoxique, dans laquelle l’excès d’hormones a un effet toxique direct sur le muscle cardiaque. Cette situation conduit à l’épuisement des réserves énergétiques du myocarde, à l’élargissement des cavités cardiaques et à l’insuffisance cardiaque congestive (œdème, dyspnée, intolérance à l’effort).
• Fibrillation auriculaire, l’une des complications les plus fréquentes. Elle se caractérise par une contraction chaotique de l’oreillette, ce qui augmente considérablement le risque de thrombose et d’accident vasculaire cérébral ischémique.
• Hépatite toxique, une lésion du foie causée par des troubles du métabolisme et un excès d’hormones. Elle se caractérise par une jaunisse de la peau et des sclérotiques, ainsi que par une augmentation des enzymes hépatiques (ALT, AST).
• Ostéoporose, dans laquelle les hormones thyroïdiennes stimulent la destruction du tissu osseux et le lessivage du calcium. Les os deviennent fragiles et des fractures se produisent même en cas de blessures mineures (ostéoporose secondaire).
• Troubles de la reproduction, dans lesquels les femmes peuvent développer une dysménorrhée (échec du cycle) jusqu’à l’aménorrhée et l’infertilité. Les hommes souffrent d’une baisse de la libido, de troubles de l’érection et de gynécomastie.

Tempête thyroïdienne

Une complication rare, mettant en jeu le pronostic vital, avec un taux de mortalité pouvant aller jusqu’à 60 %.

Causes : libération brutale de grandes quantités d’hormones thyroïdiennes après une thyroïdectomie en l’absence d’une préparation préopératoire adéquate (thyrotoxicose décompensée) ; stress physique et émotionnel excessif ; grossesse et allaitement ; maladies infectieuses graves.

Symptômes :

1. Fièvre pouvant atteindre 40 à 41°C.
2. Tachycardie supérieure à 150 battements/minute, arythmie et insuffisance cardiaque aiguë.
3. Agitation psychomotrice, psychose évoluant vers le coma.
4. Vomissements, diarrhée et jaunisse.
5. Insuffisance surrénale.

Traitement : perfusion, thérapie thyréostatique, administration d’hormones glucocorticostéroïdes et thérapie symptomatique. Si le traitement médicamenteux est inefficace, une plasmaphérèse ou une hémoperfusion est indiquée.