Nausées et vomissements post-opératoires : définition des groupes à risque et principes de prévention

Les Nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) sont parmi les complications post-opératoires les plus courantes dans la période post-opératoire précoce quand le patient émerge suite à une anesthésie ou à une intervention chirurgicale. La prévention des NVPO a une importance clinique significative car cette complication entraîne une diminution de la satisfaction des patients vis-à-vis du traitement, un prolongement des séjours hospitaliers, une déhiscence des sutures post-opératoires, une déshydratation, une aspiration du contenu gastrique, une augmentation de la pression intra-abdominale ou intraoculaire, ainsi que des déséquilibres électrolytiques.

Mécanisme de survenue des NVPO

Cinq principaux récepteurs de neurotransmetteurs sont impliqués dans la survenue des nausées et vomissements :

1. Muscarinique, M1 ;
2. Dopaminergique, D2 ;
3. Histaminergique, H1 ;
4. Sérotoninergique 5-hydroxytryptamine, 5-HT3 ;
5. Neurokininique-1 (NK1) : récepteurs de la substance P.

La stimulation des récepteurs peut être divisée en trois groupes :

1. Mécanisme central

Pendant la période périopératoire, les nausées peuvent être déclenchées par des signaux du cerveau, tels que la peur, l’anxiété, la douleur et l’irritation de l’appareil vestibulaire (par exemple, les interventions auriculaires) par la stimulation des récepteurs H1 et M1. Ces stimuli activent les centres dans le tronc cérébral, qui incluent le réflexe « vomitif ».

2. Mécanisme périphérique

Dans ce chemin, les NVPO sont provoqués par les chirurgies intestinales et le sang dans le tractus gastro-intestinal : l’irritation de l’estomac et des intestins conduit à la libération de la substance P et de la sérotonine des cellules entérochromaffines, activant ainsi les récepteurs 5-HT3 des nerfs vague et splanchnique, dont les fibres afférentes transmettent le signal à la zone chémoréceptrice du tronc cérébral.

3. Influence des médicaments

Les mécanismes moléculaires des vomissements induits par les médicaments et les toxines ne sont pas encore entièrement compris, mais l’une des voies de l’initiation de la réaction est la stimulation de la zone postrema à la base du quatrième ventricule dans la moelle allongée, qui interagit avec les générateurs de modèles centraux via les récepteurs dopaminergiques et sérotinergiques.

Comprendre les mécanismes des NVPO et le rôle des récepteurs clés des neurotransmetteurs permet le développement et l’application rationnelle de médicaments visant ces sites pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements postopératoires.

Prédicteurs de risque pour les nausées et vomissements post-opératoires.

Facteurs de risque liés au patient

• Sexe féminin (le plus fort facteur pronostique général pour les NVPO) ;
• Antécédents de nausées et vomissements post-opératoires dans le passé, de mal de mer et de mal des transports ;
• Statut de non-fumeur ;
• Jeune âge (chez les enfants, le jeune âge a un effet protecteur : les NVPO sont rares chez les enfants de moins de 3 ans, augmentent avec l’âge, puis diminuent avec la puberté) ;
• Antécédents familiaux chez les patients pédiatriques (NVPO rapportés chez les frères et sœurs ou les parents).

Facteurs de risque chirurgicaux

• Chirurgie bariatrique ;
• Chirurgie laparoscopique ;
• Chirurgie gynécologique ;
• Cholécystectomie ;
• Chirurgie du strabisme, adénotonsillectomie, otoplastie (considérés comme des facteurs de risque à l’âge pédiatrique) ;
• Durée de l’intervention chirurgicale > 60 min (> 30 min pour les scores pédiatriques).

Facteurs de risque anesthésiques

• Anesthésiques inhalatoires ;
• Protoxyde d’azote ;
• Opioïdes post-opératoires.

Modèles prédictifs pour évaluer le risque de NVPO

Un certain nombre de modèles ou de systèmes prédictifs ont été développés pour évaluer le risque de nausées et vomissements post-opératoires. L’échelle d’évaluation de risque simplifiée d’Apfel pour l’évaluation préopératoire des patients adultes est la plus répandue, incluant quatre facteurs de risque à fort potentiel :

• Le sexe féminin est l’un des principaux facteurs de risque.
• Le statut de non-fumeur augmente la probabilité de développement de symptômes.
• Antécédents médicaux : présence du mal des transports ou de NVPO dans l’historique.
• Opioïdes : utilisation prévue d’opioïdes post-opératoires.

La présence de 0, 1, 2, 3 et 4 de ces facteurs de risque correspond à un risque de nausées et vomissements post-opératoires de 10, 20, 40, 60 et 80 % respectivement. Le score de risque Koivuranta, qui inclut également des facteurs tels que l’âge et la durée de la chirurgie, est également largement utilisé.

Les échelles d’évaluation du risque utilisées pour les patients adultes ne sont pas applicables aux enfants. Les recommandations du quatrième consensus de 2020 pour le traitement des NVPO établies par l’ASER (American Society of Enhanced Recovery) et la SAMBA (Society for Ambulatory Anesthesia) suggèrent d’utiliser un système d’évaluation qui comprend les groupes de facteurs suivants :

• Préopératoires : âge supérieur à 3 ans, antécédents de NVPO, antécédents familiaux, filles en période postpubertaire.
• Intra-opératoires : chirurgie du strabisme, adénotonsillectomie, otoplastie, durée de la chirurgie supérieur à 30 minutes, anesthésiques inhalatoires et médicaments anticholinergiques.
• Post-opératoires : administration d’opioïdes post-opératoires.

Cette échelle divise les patients pédiatriques en trois groupes à risque : faible (absence de facteurs), moyen (1 ou 2 facteurs) et élevé (3 facteurs ou plus).

Principes de prévention des NVPO

La prévention des NVPO repose sur deux stratégies :réduction du risque de base et pharmacoprophylaxie multimodale (antiémétiques).

Réduction du risque de base

Approches pour réduire le risque initial de NVPO :

• Utilisation de l’anesthésie intraveineuse totale avec le propofol comme anesthésique principal ;
• Limitation de l’utilisation des anesthésiques inhalatoires ;
• Utilisation préférentielle de l’anesthésie régionale,si possible ;
• Minimisation de l’utilisation des opioïdes pendant la période périopératoire en appliquant des techniques d’analgésie multimodale (l’utilisation des AINS et inhibiteurs de COX-2 [paracétamol, acétaminophène], et agonistes α2 [clonidine ou dexmédétomidine] réduit la consommation d’opioïdes) ;
• Hydratation adéquate des patients (réduction du temps de jeûne préopératoire et administration supplémentaire de liquide intraveineux pour maintenir la normovolémie).

Pharmacoprophylaxie multimodale

Les recommandations consensuelles modernes suggèrent d’utiliser la prophylaxie multimodale pour les patients ayant un ou plusieurs facteurs de risque, c’est-à-dire l’utilisation d’au moins deux antiémétiques, et pour les patients à haut risque, la combinaison de différentes classes. Lors de l’utilisation de plusieurs agents antiémétiques, choisissez des médicaments de classes différentes, car les effets bénéfiques des antiémétiques agissant sur différents récepteurs sont additifs.

Principales classes de médicaments utilisées pour la prévention des NVPO

Divers agents antiémétiques agissant par le biais de mécanismes différents sont utilisés pour la prévention des NVPO. Le choix des agents est basé sur le profil des effets secondaires et l’expérience antérieure du patient. Dans la pratique pédiatrique, comme chez les adultes, la thérapie combinée est la plus efficace.

Les agents et catégories antiémétiques les plus couramment utilisés comprennent :

• Antagonistes des récepteurs 5-HT3 (ondansétron, granisétron, dolasétron, tropisétron, ramosétron, palonosétron). Les agents de cette classe sont l’étalon-or dans la gestion des NVPO, car ils ont des effets antiémétiques suffisants, tant utilisés seuls qu’en combinaison. Presque tous les agents de cette classe sont recommandés à la fin de la chirurgie/anesthésie, excepté le palonosétron, qui doit être utilisé lors de l’induction de l’anesthésie, car c’est un agent à longue durée d’action.
• Glucocorticostéroïdes (dexaméthasone). Un tel agent doit être administré après l’induction de l’anesthésie. Utilisé comme l’un des composants de la prophylaxie multimodale.
• Scopolamine transdermique. Il est recommandé d’appliquer la veille ou quelques heures (au moins 2 heures) avant l’anesthésie et de retirer après 24 heures. Les effets secondaires incluent une bouche sèche, des vertiges et des troubles visuels. Comme composant de la prophylaxie multimodale avec un effet prolongé.
• Antagonistes des récepteurs de la neurokinine-1 (aprépitan, fosaprétitant). Pertinent pour les patients à haut risque, utilisés en période préopératoire. Il faut se rappeler que l’aprépitant et le fosaprétitant peuvent réduire l’efficacité des contraceptifs hormonaux. Ils appartiennent à la catégorie des agents à longue durée d’action.
• Antihistaminiques (dimenhydrinate ou diphenhydramine). Utilisés en combinaison.
• Agents antidopaminergiques (droperidol, haloperidol, amisulpride, metoclopramide). Il est recommandé de les administrer à la fin de l’anesthésie, sauf pour l’amisulpride, utilisé à l’induction de l’anesthésie. Efficace en combinaison mais présente des limitations chez certains patients en raison du prolongement de l’intervalle PQ.
• Les autres antiémétiques incluent les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline ; leurs inconvénients incluent la sédation, les vertiges et les maux de tête), le midazolam (réduit les symptômes des NVPO lorsqu’il est utilisé lors de l’induction) et l’éphédrine (réduit le risque de NVPO lorsqu’il est administré en fin de chirurgie ; ne doit pas être utilisé chez les patients présentant un risque d’ischémie coronarienne).

Thérapie combinée

Voici les combinaisons les plus populaires :

• Agonistes 5-HT3 en combinaison avec de la dexaméthasone ;
• Agonistes 5-HT3 en combinaison avec du droperidol ;
• Agonistes 5-HT3 en combinaison avec de l’aprépitant ;
• Aprépitant en combinaison avec de la dexaméthasone.

Si la prophylaxie des NVPO échoue, les patients devraient recevoir une thérapie antiémétique avec des médicaments d’un groupe différent de ceux utilisés pour la prophylaxie.

Prophylaxie non pharmacologique

La stimulation par acupuncture des points PC6 (situé sur l’avant-bras à 2-3 largeurs de doigt en amont du pli du poignet dans la rainure entre les tendons le long de la ligne médiane de la surface palmaire de l’avant-bras) et L14 (situé sur le dos de la main dans les membranes entre le pouce et l’index) est considérée comme un adjuvant à faible risque pour la prophylaxie standard. Le point L14 ne devrait pas être utilisé pendant la grossesse en raison de son potentiel à stimuler la contractilité utérine.

Algorithme de prévention des NVPO pour les adultes

Algorithme de prévention des NVPO chez les enfants

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Nausées et vomissements post-décharge (NVPD)

Ceci est une complication fréquente de la chirurgie ambulatoire qui survient après la décharge et affecte de manière significative la qualité de la récupération. Les facteurs de risque de NVPD sont les mêmes que ceux des NVPO, en tenant compte de la décharge précoce.

Les méthodes de prévention reposent sur la réduction du risque de base (principalement en choisissant une anesthésie appropriée et en limitant l’usage des opioïdes) et la prophylaxie antiémétique multimodale, et en cas de risque élevé, en incluant des agents à action prolongée et en éduquant obligatoirement le patient sur la thérapie à domicile.