Induction et intubation à séquence rapide (RSI) : facteurs de risque, indications et technique

Induction/intubation à séquence rapide (RSI) est la méthode de protection des voies aériennes préférée pour les patients en état critique, en supposant qu’ils courent un risque d’aspiration du contenu gastrique.

Cette méthode inclut l’administration quasi-simultanée d’un agent d’induction et d’un agent bloquant neuromusculaire afin de créer des conditions optimales d’intubation et de minimiser la durée entre la perte de protection des voies aériennes induite par les médicaments et la mise en place du tube endotrachéal, réduisant ainsi les risques et les conséquences d’aspiration.

Indications 

La principale indication pour réaliser une RSI est le risque d’aspiration pulmonaire.

Un anesthésiste doit réaliser une induction et intubation rapides dans les situations suivantes :

• Si les patients programmés pour une chirurgie élective ont correctement jeûné mais présentent des facteurs de risque d’aspiration (comme une vidange gastrique retardée ou une pathologie œsophagienne) ;
• Si le patient est programmé pour une intervention chirurgicale d’urgence, si le temps de jeûne est insuffisant ou s’il existe des facteurs de risque d’aspiration (par exemple, une occlusion intestinale ou une hémorragie gastro-intestinale haute) ;
• Pour les patientes obstétriques nécessitant une anesthésie élective ou d’urgence ;
• Pour les patients en conditions critiques (par exemple, altération de la conscience, insuffisance respiratoire, crises, traumatismes multiples).

Facteurs de risque d’aspiration pulmonaire :

• Données de jeûne non fiables et non-respect des recommandations ;
• Grossesse (>20 semaines) ;
• Obésité (IMC ≥40 kg/m²) ;
• Abdomen aigu ;
• Maladie chronique avancée (par exemple, gastroparésie dans le diabète sucré) ;
• Conditions pathologiques et blessures entraînant une rétention gastrique ;
• Antécédents de sténose œsophagienne, chirurgie bariatrique, hernie hiatale ou reflux gastro-œsophagien.

Contre-indications et précautions

Les contre-indications au RSI sont relatives. En général, on peut conclure que cette méthode est loin d’être le meilleur choix. Les contre-indications les plus importantes sont l’intubation difficile anticipée et l’incapacité d’assurer une oxygénation fiable (c’est-à-dire l’incapacité de ventiler avec un masque ou avec des dispositifs supraglottiques). Dans ces cas, une intubation éveillée (avec anesthésie locale et/ou sédation minimale) ou une autre méthode qui préserve la respiration spontanée devrait être envisagée pour éviter une détérioration soudaine.

Étapes de préparation pour l’induction et l’intubation à séquence rapide

La préparation pour la RSI prend en compte les éléments suivants :

1. Préparation du patient (évaluation des voies aériennes du patient pour les voies aériennes potentiellement difficiles, anatomiquement et/ou physiologiquement). Elle inclut :

• L’accès intraveineux (IV) fonctionnel possible (de préférence deux veines) ;
• Positionnement correct (si possible, élever la tête et le torse — élévation de la tête de lit à 30 degrés ; chez les patients obèses et les femmes enceintes, la « position rampée », c’est-à-dire l’alignement horizontal du tragus de l’oreille avec l’encoche sternale) ;
• Préoxygénation fiable ;
• Optimisation de l’état du patient.

2. Préparation de l’équipement :

• Disponibilité de l’équipement nécessaire (vidéolaryngoscope, laryngoscope manuel, tubes endotrachéaux [TET] des tailles requises, dilatateurs, stylets, aspirateurs, dispositifs supraglottiques, canules nasales, trousse pour l’accès au cou avant [FONA], etc.) ;
• Disponibilité des médicaments nécessaires (agents d’induction, myorelaxants, vasopresseurs et inotropes).

3. Préparation de l’équipe (répartition des rôles et sélection du chef).

4. Préparation pour les difficultés potentielles (développement d’un plan de gestion des voies aériennes, y compris la préparation à passer à une stratégie de secours en cas d’échec, par exemple l’algorithme Plan A-D selon les recommandations de la Difficult Airway Society [DAS] de 2025).

Préoxygénation

Le but de la préoxygénation est d’accumuler une réserve d’oxygène, ce qui aidera à retarder la désaturation cliniquement significative pendant la période d’apnée qui survient après l’induction de l’anesthésie et jusqu’à l’intubation trachéale réussie.

Selon les résultats des études cliniques, une désaturation inférieure à 90 % suite à une apnée induite chez des patients correctement oxygénés est attendue selon les intervalles de temps suivants :

1. Adultes en bonne santé : de 6 à 8 minutes ;
2. Nourrissons (pesant environ 10 kg) : <4 minutes ;
3. Adultes atteints de maladies chroniques ou d’obésité : <3 minutes ;
4. Femmes enceintes à terme : <3 minutes.

Aspects pratiques de la préoxygénation :

• Atteindre une concentration d’oxygène télé-expiratoire (ETO₂) >de 0,9.
• Pour les patients qui respirent spontanément, une inhalation d’oxygène à 100 % avec un masque facial bien ajusté pendant 3 minutes est réalisée pour obtenir une dénitrogénation adéquate (si les circonstances ne le permettent pas, l’alternative est des inspirations avec la capacité vitale maximale). Huit (8) inspirations de ce type peuvent fournir une préoxygénation adéquate dans la 1ère minute.
• En cas de laryngoscopie difficile attendue et de problèmes de perméabilité des voies respiratoires, l’oxygénation nasale à haut débit (HFNO) doit être envisagée.
• Pour prolonger la période sécuritaire d’apnée après la perte de conscience et l’arrêt de la respiration spontanée, des canules nasales avec un débit d’oxygène de 15 l/min peuvent être utilisées (oxygénation apnéique).
• Chez les patients critiques avec hypoxémie (PaO₂/FiO₂ < 150), il est recommandé d’ajouter une ventilation en pression positive continue (CPAP) 5-10 cm H₂O mmHg. pendant la préoxygénation avec un masque facial. Une ventilation non invasive (NIV) avec pression positive à 2 niveaux (BiPAP) peut aussi être envisagée mais doit être évitée chez les patients à risque élevé d’aspiration.
• En cas d’agitation évidente, la préoxygénation assistée par médicaments peut être utilisée pour assurer une ventilation adéquate sans supprimer le réflexe respiratoire.
• Si une sonde nasogastrique a été insérée, elle doit être aspirée et laissée ouverte.

Optimisation de l’état physiologique du patient

Ce processus implique la reconnaissance et l’élimination des vulnérabilités physiologiques. Ceci est nécessaire car des conditions telles que l’hypoxémie, l’hypotension/choc, l’acidose métabolique sévère et l’insuffisance ventriculaire droite entraînent le plus souvent une décompensation intubatoire, même si l’intubation trachéale est effectuée rapidement et en douceur.

Aspects pratiques d’une telle optimisation :

• Préoxygénation maximale efficace chez les patients avec hypoxémie : utilisation de la NIV avec des niveaux élevés de pression expiratoire positive de fin (PEEP), ce qui aide à augmenter la SpO₂ à au moins 93 % même avant l’induction ;
• Minimiser la période d’apnée en cas d’acidose ;
• Correction de l’hypotension pré-induction chez les patients présentant des signes de choc hypovolémique (20-30 ml/kg de bolus IV de solution isotonique ou utilisation de produits sanguins, selon la cause suspectée) ;
• Si l’administration de liquides supplémentaires est impossible (par exemple, en cas d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée) ou si l’instabilité hémodynamique persiste après une perfusion en bolus, l’administration de noradrénaline (dose initiale à partir de 5 μg/min) est nécessaire pour normaliser la pression artérielle systolique à 65 mmHg ou pour résoudre les signes cliniques de faible perfusion;
• En cas de choc cardiogénique, une infusion d’inotrope (par exemple, dobutamine ou milrinone) doit être débutée.

Médicaments utilisés dans la RSI

Plusieurs catégories de médicaments sont utilisées dans l’induction et l’intubation séquentielles :

Agents d’induction

Les agents d’induction (sédatifs) induisent une amnésie et préviennent les réactions sympathiques réflexes à la laryngoscopie (par exemple, augmentation de la pression intracrânienne, tachycardie, hypertension et laryngospasme), et ‘améliorent les conditions d’intubation.

Le choix d’un agent spécifique dépend des comorbidités, de l’état hémodynamique et du lieu de la RSI (unité de soins intensifs, service d’urgence, etc.). Les agents les plus courants sont les suivants :

• Propofol (1-3 mg/kg). Il s’agit de l’agent le plus polyvalent, qui provoque une bronchodilatation et possède un effet anticonvulsivant. C’est un choix populaire pour les patients hémodynamiquement stables, car il provoque une hypotension dépendante de la dose.
• Étomidate (200-300 μg/kg). Cet agent convient aux patients ayant une hémodynamique instable.
• Kétamine (1-2 mg/kg). Elle est utilisée chez les patients atteints d’asthme mettant la vie en danger (provoque une bronchodilatation), d’hypovolémie et de choc circulatoire.
• Midazolam (0,2-0,3 mg/kg). Il est traditionnellement utilisé en combinaison avec un autre agent (en raison de l’apparition d’action beaucoup plus lente et de l’imprévisibilité accrue) et possède un effet anticonvulsivant, ce qui en fait l’agent de premier choix pour la RSI chez les patients souffrant d’état de mal épileptique.
• Thiopental (3-5 mg/kg). Agent de premier choix pour les patients en état de mal épileptique réfractaire.

Relaxants musculaires, ou agents bloquants neuromusculaires (NMBA)

Ils constituent un élément essentiel de l’induction séquentielle et de l’intubation, améliorant la visibilité du larynx et réduisant le risque de complications. Pendant le RSI, un choix est effectué entre le rocuronium et la succinylcholinea0:

• Succinylcholine (1-2 mg/kg). Fournit des conditions d’intubation adéquates en 45-60 secondes. Elle doit être évitée chez les patients présentant une hyperkaliémie et des blessures par écrasement, chez ceux ayant subi de graves brûlures au cours des dernières 24 heures, et en cas de risque d’hyperthermie maligne et de maladies neuromusculaires associées à la dénervation.
• Rocuronium (1-1,2 mg/kg). Le début d’action est comparable à celui de la succinylcholine ; cependant, lors de l’utilisation du rocuronium, le sugammadex doit être disponible (à une dose de 2-16 mg/kg, il inverse le bloc musculaire en 3 minutes).

Adjuvants

Les analgésiques opioïdes (fentanyl à une dose de 1-3 μg/kg, alfentanil à 10-50 μg/kg, remifentanil à 1 μg/kg, et lidocaïne à 1-1,5 mg/kg) pour réduire la réponse sympathique à la laryngoscopie doivent être envisagés pour les patients ayant une pression intracrânienne élevée, une dissection aortique et de graves maladies cardiovasculaires.

Conditions essentielles et méthodes controversées dans la RSI

Pression cricoïde (manœuvre de Sellick)

La pression sur le cartilage cricoïde implique l’exercice d’une force sur le cartilage cricoïde (force de 10 N avant la perte de conscience et 30 N après la perte de conscience) pour comprimer l’œsophage entre l’anneau cricoïde postérieur et le corps de la cinquième vertèbre cervicale. Cette manœuvre est supposée prévenir l’aspiration du contenu gastrique.

Malgré l’utilisation courante de la pression cricoïde dans le passé, elle n’est actuellement pas recommandée lors de la laryngoscopie et de l’intubation en raison d’un manque de preuves indiquant clairement une réduction du risque d’aspiration ou une amélioration des résultats.

Absence d’accès veineux

L’accès intraveineux est préférable pour l’administration de tous les médicaments pendant la RSI. Si cela n’est pas réalisable, une alternative raisonnable est l’administration de médicaments par accès intraosseux, en tenant compte des nuances pharmacocinétiques.

Si cet accès n’est également pas faisable et qu’il existe un risque élevé de compromis des voies respiratoires, l’intubation éveillée doit être envisagée.

Actions après l’induction anesthésiquea0: intubation et gestion post-intubation du patient

Après l’administration des agents d’induction et des relaxants musculaires, l’activité respiratoire diminue et finit par cesser.

Principaux aspects techniques de la RSI à ce stade :

1. Évitez la ventilation par sac-masque chez les patients ayant une préoxygénation adéquate (pour éviter l’entrée d’air dans l’estomac) ; la ventilation par sac-masque est nécessaire chez les patients avec une hypoxémie sévère ;
2. Après avoir obtenu un bloc neuromusculaire complet (absence de tonus du masséter), procédez à la laryngoscopie (de préférence une vidéolaryngoscopie) ;
3. Priorisez l’intubation trachéale avec succès dès la première tentative ;
4. Vérifiez le placement du tube avec une capnographie de forme d’onde (ne comptez pas uniquement sur l’emballement du tube d’intubation et l’auscultation des champs pulmonaires) et sécurisez le tube ;
5. Effectuez une radiographie thoracique pour déterminer la profondeur de positionnement de TET ;
6. Démarrez la ventilation mécanique des poumons (les réglages peuvent nécessiter des ajustements en fonction de la situation clinique) ;
7. Analgésie et sédation immédiate post-intubation. Fournissez une analgésie et une sédation à long terme si nécessaire, guidées par des échelles de sédation validées (par exemple, échelle d’agitation-sédation de Richmond, RASS) ;
8. Résoudre l’hypotension post-induction si nécessaire.

Une légère diminution de la SpO₂ et de la pression artérielle peut être observée dans la période immédiate post-intubation. Si ces paramètres ne se rétablissent pas rapidement avec l’administration de fluides et la ventilation avec PEEP, ou si des paramètres précédemment stables se détériorent soudainement, le clinicien doit exclure les événements indésirables associés à l’intubation, tels que l’intubation œsophagienne, le pneumothorax sous pression, la déconnexion du circuit respiratoire, l’obstruction du tube d’intubation et la rupture du ballon de l’TET.

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Perspectives de développement futur

• Utilisation de l’échographie pour évaluer le risque d’aspiration et la localisation préopératoire du cartilage cricoïde et de la membrane cricothyroïdienne.
• Utilisation de la pression paratrachéale comme alternative à la pression sur le cartilage cricoïde pour réduire l’entrée d’air dans l’estomac et améliorer la visualisation lors de la laryngoscopie.