Anesthésie spinale : indications, technique et complications

L’anesthésie spinale, ou sous-arachnoïdienne (AS), est une méthode d’anesthésie neuraxiale dans laquelle un anesthésique local (avec ou sans adjuvants) est injecté dans le liquide cérébrospinal lombaire pour obtenir un bloc sensoriel et moteur prévisible en agissant sur les racines des nerfs spinaux et sur les structures spinales issues de la moelle spinale. L’anesthésie spinale est utilisée pour réaliser l’anesthésie et/ou l’analgésie lors de diverses interventions sur la colonne vertébrale, le bas-ventre, le pelvis, le périnée et les membres inférieurs.

Indications 

L’anesthésie spinale peut être utilisée comme méthode unique ou en conjonction avec une anesthésie générale (AG) pour les interventions sur la moitié inférieure du corps :

• Chirurgie des membres inférieurs, y compris les interventions orthopédiques et traumatologiques, ainsi que les interventions vasculaires distales au ligament inguinal ;
• Chirurgie du bas-ventre, y compris les chirurgies urologiques (interventions transuréthrales, chirurgies de la vessie), proctologiques (chirurgies rectales) et les interventions chirurgicales générales (réparation d’une hernie inguinale) ;
• Chirurgies obstétriques et gynécologiques, y compris les césariennes, les chirurgies de l’utérus et des adnexes, ainsi que la chirurgie vaginale ;
• Comme composant d’analgésie intra- et post-opératoire pour réduire l’exposition aux opioïdes analgésiques.

Contre-indications

Contre-indications absolues 

• Impossibilité d’obtenir le consentement du patient ;
• Infection au site d’intervention (risque de développer une méningite) ;
• Augmentation de la pression intracrânienne en cas de masse intracrânienne (risque de hernie) ;
• Allergie.

Contre-indications relatives 

• La coagulopathie (autrefois considérée comme une contre-indication absolue) peut maintenant être envisagée en fonction du degré de dysfonctionnement ;
• Infection systémique ou sepsis ;
• Dépendance à la précharge dans les troubles cardiaques : sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique, hypovolémie sévère (risque de réduction significative du débit cardiaque et hypotension en raison du bloc sympathique accompagnant l’AS) ;
• Déformations importantes de la colonne vertébrale, rendant l’AS techniquement difficile ou impossible et associées à un risque élevé de complications neurologiques ;
• Maladie neurologique progressive ;
• Hydrocéphalie avec shunt (présente un risque théorique d’infection du shunt).

Aspects anatomiques et physiologiques de l’anesthésie spinale

L’anesthésie spinale (AS) n’est pas seulement une « technique de ponction », mais avant tout une intervention gérée sur les voies autonomes et conductrices du corps. Comprendre l’anatomie fonctionnelle de la colonne vertébrale, des méninges, de l’espace sous-arachnoïdien, ainsi que les effets physiologiques des blocs sympathiques, sensoriels et moteurs permet de prédire la propagation du bloc et de prévenir les complications. La connaissance anatomique et physiologique de l’opérateur est directement liée à la sécurité du patient et à la prévisibilité de ses résultats.

Caractéristiques anatomiques 

La réalisation d’une anesthésie spinale exige que l’opérateur ait des connaissances sur l’anatomie fonctionnelle du bloc spinal, ce qui est impossible sans une connaissance approfondie de la structure de la colonne vertébrale, de la moelle spinale et des nerfs spinaux.

• La colonne vertébrale se compose de 33 vertèbres (7 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées et 4 segments coccygiens).
• La colonne vertébrale forme normalement trois courbes. Les courbes cervicale et lombaire sont convexes vers l’avant, tandis que la courbe thoracique est convexe vers l’arrière. Les courbes de la colonne vertébrale, avec la gravité, la baricité de l’anesthésique local et la position du patient, influencent la propagation des anesthésiques locaux dans l’espace sous-arachnoïdien.

• Cinq ligaments maintiennent la colonne vertébrale. Les ligaments supraspinaux relient les sommets (apex) des processus épineux des vertèbres, de la septième vertèbre cervicale (C7) au sacrum. Les ligaments interépineux relient directement les processus épineux. Le ligament jaune relie les lames des vertèbres au-dessus et en dessous. Les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur lient les corps vertébraux ensemble.
• La moelle spinale est protégée par trois méninges : dure-mère, arachnoïde et pie-mère. La dure-mère est la couche la plus externe. L’espace entre l’arachnoïde et la pie-mère est connu sous le nom d’espace sous-arachnoïdien, où passent les nerfs spinaux et circule le liquide cérébrospinal.
• Comme mentionné précédemment, l’AS est réalisée uniquement dans la région lombaire, à un niveau inférieur de la colonne lombaire, afin d’éviter les lésions de la moelle spinale et de prévenir l’effet des médicaments administrés par voie intrathécale sur les régions thoracique et cervicale supérieures. L’extrémité inférieure de la moelle spinale (queue de cheval) se situe habituellement à la bordure inférieure de la première ou de la deuxième vertèbre lombaire (L1-L2) (chez les enfants, la queue de cheval est située plus bas, finissant généralement au niveau L3). Pour ces raisons, l’aiguille spéciale pour l’anesthésie spinale est généralement insérée au niveau L3-4 ou L4-5.

• L’anesthésie spinale est réalisée en insérant une aiguille entre les vertèbres lombaires à travers la dure-mère pour introduire un agent anesthésique.
• La ligne entre les crêtes iliaques est utilisée comme repère approximatif pour l’insertion de l’aiguille spinale. Chez la plupart des patients, cette ligne traverse le corps vertébral L4. Comme le repère ne permet pas de prédire avec précision l’espace intervertébral, l’aiguille spinale doit être insérée au niveau ou en dessous de la ligne intercristale.
• Les techniques de ponction médiane et paramédiane sont disponibles. L’approche paramédiane est souvent utilisée chez les patients qui ne peuvent pas fléchir leur colonne vertébrale ou lorsque l’approche médiane est inefficace.
• Lors de la réalisation de l’anesthésie spinale en utilisant l’accès médian, l’aiguille spinale passe à travers les couches suivantes :

1. Peau ;

2. Tissu adipeux sous-cutané ;

3. Ligament supra-épineux ;

4. Ligament interépineux ;

5. Ligaments jaunes ;

6. Dure-mère ;

7. Espace sous-dural ;

8. Membrane arachnoïde ;

9. Espace sous-arachnoïdien.

• Dans le cas de l’approche paramédiane, l’aiguille spinale passe à travers les couches suivantes :

1. Peau ;

2. Tissu adipeux sous-cutané ;

3. Muscles paraspinaux ;

4. Ligaments jaunes ;

5. Dure-mère ;

6. Espace sous-dural ;

7. Membrane arachnoïde ;

8. Espace sous-arachnoïdien.

• Il est impossible de réaliser l’anesthésie spinale sans comprendre le concept des dermatomes, dont l’importance est cruciale pour mener à bien la procédure. Un dermatome est une zone cutanée innervée par des fibres sensorielles provenant d’une seule racine nerveuse spinale. En plus de couvrir la zone de l’incision cutanée et de la manipulation, le niveau du bloc doit prendre en compte la douleur viscérale, qui nécessite une couverture plus étendue que l’innervation cutanée superficielle. Une carte des dermatomes est nécessaire pour évaluer le bloc sensoriel : suffisance de l’anesthésie, symétrie du bloc et risque de blocage excessif des segments thoraciques.

• Par exemple, le dixième dermatome thoracique (Th10) correspond à l’ombilic et est adapté pour une chirurgie de la hanche et des accouchements vaginaux, le sixième thoracique (Th6) au processus xiphoïde, garantissant ainsi un bloc adéquat pour les procédures urologiques et chirurgicales, et le quatrième thoracique (Th4) aux mamelons ; pour une césarienne, le niveau sensoriel cible est Th4 (en tenant compte de l’irritation péritonéale et des manipulations viscérales).

Aspects physiologiques de l’anesthésie spinale

L’anesthésie spinale induit un bloc des fibres sympathiques, sensorielles et motrices, des réflexes compensateurs et une vagotonie. D’un point de vue clinique, il est important que le niveau du bloc sympathique dépasse généralement celui du bloc sensoriel ; par conséquent, des changements hémodynamiques peuvent survenir plus tôt et être plus significatifs que prévu sur la base du niveau de sensibilité cutanée.

Effets cardiovasculaires.

L’hypotension et la bradycardie sont les effets physiologiques les plus fréquents et importants de l’anesthésie neuraxiale, résultant du bloc sympathique.

1. Mécanisme de l’hypotension

Le blocage des nerfs sympathiques provoque une hypotension en agissant sur la précharge, la postcharge, la contractilité et la fréquence cardiaque. En d’autres termes, une diminution de la résistance vasculaire systémique et un retour veineux réduit conduisent à une hypotension.

Les facteurs de risque supplémentaires pour le développement de l’hypotension comprennent la grossesse, une hypovolémie préexistante et une perte de sang, un âge supérieur à 40 ans, l’obésité, la consommation chronique d’alcool et l’hypertension.

2. Changements de la fréquence cardiaque

La fréquence cardiaque due à l’anesthésie spinale peut augmenter (à la suite de l’hypotension) ou diminuer (en raison du blocage des fibres sympathiques, de la réduction du retour veineux, du réflexe dit de Bainbridge, ainsi que du réflexe de Bezold-Jarisch, c’est-à-dire la stimulation des mécanorécepteurs du ventricule gauche).

Les facteurs de risque de bradycardie incluent un âge plus jeune, une fréquence cardiaque inférieure à 60 bpm, la classe ASA I, la thérapie par bêta-bloquants et un intervalle PR prolongé sur l’ECG.

Effets respiratoires

Chez les patients avec une fonction pulmonaire normale, l’anesthésie spinale l’affecte de manière minimale. La ventilation minute (VM), le volume d’espace mort, la fraction de shunt et les gaz du sang artériel changent de manière insignifiante.

Avec un bloc spinal haut, l’expiration peut être difficile en raison de la paralysie des muscles intercostaux et thoraciques (la VM maximale et le volume de réserve expiratoire sont réduits). Par conséquent, les patients atteints de maladies pulmonaires obstructives, qui nécessitent des muscles auxiliaires pour une ventilation adéquate, doivent être surveillés de manière plus proche après un bloc spinal. Les patients ayant une fonction pulmonaire normale peuvent se plaindre de dyspnée en cas de bloc spinal élevé (le plus souvent en raison de l’incapacité de ressentir le mouvement de la cage thoracique pendant la respiration ; expliquer la situation au patient aide à soulager leurs symptômes).

Étant donné que l’anesthésie spinale haute n’affecte généralement pas la colonne cervicale, la fonction du nerf phrénique et du diaphragme est préservée.

Les gaz du sang artériel ne changent pas pendant l’anesthésie spinale haute chez les patients respirant spontanément à température ambiante.

Effets sur le tractus gastro-intestinal, le foie et les reins.

• L’augmentation de l’activité vagale après le blocage des nerfs sympathiques intensifie le péristaltisme du tube digestif, ce qui peut causerdes nausées. Les nausées peuvent également résulter d’une ischémie intestinale causée par l’hypotension.
• Le débit sanguin hépatique est corrélé au flux artériel ; maintenir la pression artérielle au bon niveau ne changera donc pas la perfusion hépatique. Il n’y a pas de restrictions sur l’utilisation de l’AS chez les patients atteints de maladies hépatiques.
• L’AS n’affecte pas physiologiquement les reins tant qu’une hydratation adéquate et une pression artérielle sont maintenues. En présence d’hypotension, le volume de diurèse peut diminuer, mais il se normalise une fois la pression artérielle rétablie.

Thermorégulation

La vasodilatation et la diminution de la résistance vasculaire systémique entraînent une perte de chaleur accrue et des frissons, qui nécessitent des méthodes actives de réchauffement du patient (réchauffement externe et utilisation de liquides intraveineux chauffés), comme lors d’une anesthésie générale.

Technique de la procédure

La séquence pratique de la procédure inclut les étapes suivantes :

1. Évaluation et préparation de l’équipement

• Une anamnèse médicale soigneusement recueillie (utilisation d’anticoagulants, de bêta-bloquants), l’obtention du consentement et l’examen physique du patient ;
• Mise en place de la surveillance de base des fonctions vitales du patient avant la procédure (mesure non invasive de la PA, ECG, oxymétrie de pouls), ainsi que des méthodes de surveillance supplémentaires si nécessaire (mesure de la pression artérielle invasive) ;
• La détermination du nombre de sites d’accès veineux dépend de l’état de santé du patient et de l’ampleur de l’intervention chirurgicale ;
• Vérification de la disponibilité des dispositifs de gestion des voies respiratoires et du matériel de réanimation ;
• Préparation de tous les médicaments (y compris les vasopresseurs [phényléphrine, éphédrine] et les anticholinergiques [atropine et glycopyrrolate]) avant le positionnement du patient.

2. Positionnement

Les positions assise et décubitus latéral avec une flexion lombaire maximale sont utilisées, dont le choix dépend de la préférence du médecin, de la position prévue du patient pendant l’intervention chirurgicale, de la constitution du patient et de son confort. Le médecin peut effectuer la procédure en position assise ou debout. La position sur le ventre avec les jambes pliées est utilisée dans de rares cas lors d’interventions proctologiques ou périnéales. Pour ces procédures, il est préférable d’utiliser une solution hypobare ou isobare d’anesthésique local.

3. Technique aseptique

La peau est traitée avec une solution antiseptique (par exemple, 0,5 % de chlorhexidine). La solution doit sécher complètement avant de poursuivre la procédure.

4. Ponction

Une petite quantité d’anesthésique local (solution de lidocaïne à 1 %) est injectée au site de ponction cible pour infiltrer la peau et le tissu sous-cutané.

Un examen échographique préopératoire du patient est recommandé s’il est difficile de palper les repères anatomiques.

L’utilisation d’aiguilles de petit diamètre (24-27 G) et d’aiguilles à biseaux arrondis et non coupants réduit l’incidence des céphalées post-ponction.

Avec un accès par la ligne médiane, l’aiguille-guide est insérée à un léger angle cranial jusqu’à ce que l’on sente un tissu plus dense, indiquant que la pointe de l’aiguille est dans le ligament interépineux.

Ensuite, l’aiguille spinale est insérée dans l’aiguille-guide. L’aiguille traverse le ligament jaune, puis l’espace épidural, et enfin la dure-mère. Au passage de l’aiguille à travers chacune de ces couches, un changement de résistance est ressenti. Un « pop » est souvent ressenti lors de la perforation de la dure-mère. Chez les patients de constitution normale, la profondeur de pénétration de l’aiguille de la peau à la dure-mère est de 5,0±1,0 cm.

5. Confirmation de la position et injection de l’anesthésique

Après le « pop » ou la perte de résistance, le stylet doit être retiré et, si la manœuvre est correctement effectuée, le liquide céphalo-rachidien (LCR) commencera à s’écouler par la pointe de l’aiguille. L’écoulement par des aiguilles de plus petit diamètre peut être très lent, surtout si le patient est en position latérale.

S’il n’y a pas d’écoulement, car l’aiguille peut être obstruée par une racine nerveuse, faites pivoter l’aiguille de 90°.

Une fois que l’écoulement libre du LCR est assuré, injectez lentement l’anesthésique local à un débit de maximum 0,5 ml/sec. Après avoir terminé l’injection, l’introducteur et l’aiguille spinale sont retirés du dos du patient.

L’anesthésie spinale est généralement administrée sous forme d’une seule injection. L’anesthésie spinale continue via un cathéter placé dans l’espace sous-arachnoïdien n’est plus utilisée en raison de la fréquence des complications neurologiques (syndrome de la queue de cheval) et du risque élevé de céphalée post-ponction.

6. Évaluation du niveau de bloc et gestion ultérieure du patient

Cela inclut l’évaluation des blocs sensitif et moteur, ainsi que la préparation à gérer les effets secondaires potentiels tels que l’hypotension et la bradycardie.

Si nécessaire, des sédatifs doivent être utilisés pour obtenir l’effet optimal afin de réduire l’anxiété du patient, en tenant compte de l’effet sédatif direct résultant de l’anesthésie spinale.

Agents anesthésiques pour l’AS

Dans l’AS, les anesthésiques locaux et les adjuvants doivent être choisis pour atteindre le niveau requis d’anesthésie spinale et fournir la durée nécessaire d’anesthésie pendant la durée de l’intervention chirurgicale.

Les facteurs les plus importants déterminant le degré de bloc sensitif sont la dose et la baricité (le rapport entre la densité de la solution et la densité du liquide céphalo-rachidien ; les anesthésiques sont divisés en hyperbares, isobares et hypobares) de la solution anesthésique.

La baricité affecte la distribution de la solution anesthésique dans l’espace sous-arachnoïdien : les solutions hyperbares ont tendance à « couler » dans le LCR par rapport au site d’injection, tandis que les solutions hypobares montent au-dessus du site d’injection.

Les solutions hyperbares entraînent un début d’action plus rapide, un bloc sensitif plus important et une durée d’action plus courte par rapport aux solutions isobares. Il est important de noter que les anesthésiques locaux peuvent être neurotoxiques à des concentrations plus élevées.

Anesthésiques locaux

• La bupivacaïne est un anesthésique amide de longue durée d’action, le plus couramment utilisé pour l’AS. Elle est disponible sous forme de solutions hyperbares et hypobares. La dose de bupivacaïne peut varier de 6 à 15 mg. La durée de l’anesthésie utilisée pour la chirurgie est de 1,5 à 2,5 heures.
• La lidocaïne est un anesthésique local amide à courte durée d’action. Bien que la lidocaïne administrée par voie intrathécale soit devenue moins populaire en raison de la haute fréquence des symptômes neurologiques transitoires, elle est parfois utilisée pour des interventions courtes. Sa dose peut varier de 40 à 100 mg. La durée de l’anesthésie utilisée pour la chirurgie est de 45 à 75 minutes.
• La ropivacaïne est un énantiomère L pur d’un anesthésique local amide, développé comme une alternative moins toxique à la bupivacaïne. Elle a une cardiotoxicité plus faible. Elle est moins efficace que la bupivacaïne et peut offrir un rapport bloc moteur à bloc sensitif plus faible par rapport à la bupivacaïne. La dose est de 15 à 20 mg. La durée de l’anesthésie utilisée pour la chirurgie est de 75 à 120 minutes.
• La 2-chloroprocaïne est un anesthésique à action courte utilisé pour des interventions courtes. La dose est de 20 à 60 mg. La durée de l’anesthésie utilisée pour la chirurgie est de 30 à 50 minutes.

Adjuvants

Les opioïdes intrathécaux spécifiés ci-dessous peuvent être ajoutés pour améliorer l’analgésie intra-opératoire et post-opératoire.

• Morfine et hydromorphone (les effets secondaires courants des deux opioïdes incluent nausées, vomissements et démangeaisons, ainsi que dépression respiratoire retardée nécessitant une observation en unité de soins intensifs) ;
• Le fentanyl et le sufentanil fournissent une analgésie post-opératoire minimale en raison de leur courte durée d’action et ne sont pas associés à une dépression respiratoire retardée ; les démangeaisons sont un effet secondaire commun dépendant de la dose.

Les agonistes α2 améliorent les blocs sensoriels et moteurs, prolongent la durée d’action et favorisent l’analgésie postopératoire en agissant sur les récepteurs alpha-adrénergiques de la moelle spinale. Veuillez voir quelques exemples ci-dessous :

• Clonidine, dexmédétomidine (prolongent la durée du bloc mais augmentent l’hypotension et la sédation) ;
• Épinéphrine (l’action agonistique directe alpha-adrénergique sur les récepteurs du système nerveux central provoque une vasoconstriction, réduisant l’absorption de l’anesthésique local et augmentant la durée de l’action).

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Complications de l’AS

Les complications attendues incluent l’hypotension et la bradycardie dues au bloc sympathique, des nausées (la prophylaxie avec des antiémétiques est donc conseillée), l’inconfort du patient en raison du bloc moteur et sensoriel, ainsi que des frissons.

Complications potentiellement sévères de l’AS

• Un bloc rachidien élevé est la complication la plus sévère en raison de l’insuffisance respiratoire nécessitant la gestion des voies respiratoires, une hypotension sévère, et la bradycardie ;
• La céphalée post-ponction est moins probable lors de l’utilisation d’aiguilles de plus petit diamètre ;
• Les hématomes périduraux et/ou spinaux sont des complications rares mais extrêmement graves qui peuvent conduire à une compression de la moelle spinale ou des racines nerveuses et à des déficits neurologiques progressifs : douleurs dorsales, troubles sensitifs, faiblesse ou engourdissement des jambes, et dysfonctionnements des organes pelviens ;
• Les complications infectieuses incluent l’arachnoïdite et des abcès au site de ponction ;
• Les symptômes neurologiques transitoires (SNT) sont plus fréquemment associés à la lidocaïne et se manifestent par une douleur ou une brûlure dans le bas du dos, les fesses ou la région postérieure des cuisses après la régression du bloc spinal et se résorbent en 2 à 5 jours ;
• Une lésion de la racine est une complication rare manifestée par une douleur aiguë ou des paresthésies lors de la ponction et des symptômes subséquents.