Tympanoplastie

La tympanoplastie (du grec týmpanon — tambour et plastikē — plastie) désigne un ensemble d’interventions microchirurgicales reconstructrices sur l’oreille moyenne. Ces interventions poursuivent deux objectifs principaux : le premier et le plus important est l’éradication d’un processus infectieux chronique, le second est la restauration ou l’amélioration du mécanisme de conduction sonore en vue d’une réhabilitation auditive.

L’intervention vise la reconstruction de la membrane tympanique et/ou de la chaîne ossiculaire. La tympanoplastie constitue la méthode chirurgicale principale pour le traitement des patients présentant un otite moyenne chronique, une cholestéatome, ainsi que les séquelles de traumatismes de l’oreille.

Objectifs et tâches

Selon la nature et l’étendue du processus pathologique, la tympanoplastie peut comporter plusieurs étapes clés.

1. Assainissement de l’oreille moyenne : Étape la plus importante, particulièrement dans les formes suppurées d’otite et en présence de cholestéatome. Elle consiste en l’ablation complète des tissus pathologiques : masses cholestéatomateuses, granulations, polypes, muqueuse infectée. L’objectif est d’obtenir une oreille sèche, sûre et épidermisée.
2. Myringoplastie ((plastie de la membrane tympanique) : Restauration de l’intégrité de la membrane tympanique. Un transplantat autologue est utilisé, le plus souvent le fascia du muscle temporal ou du cartilage du pavillon auriculaire. La fermeture de la perforation protège l’oreille moyenne des infections et crée les conditions d’une amélioration auditive.
3. Ossiculoplastie ((plastie de la chaîne ossiculaire) : Reconstruction d’une chaîne ossiculaire détruite ou fixée (marteau, enclume, étrier). Pour restaurer la transmission des vibrations sonores de la membrane tympanique vers l’oreille interne, des matériaux autologues (cartilage, fragments ossiculaires) ou des prothèses spécifiques peuvent être employés.

Types de tympanoplastie (classification de Wullstein)

Historiquement, la classification proposée par H. Wullstein est utilisée pour décrire les principes de reconstruction de l’appareil de conduction sonore.

• Type I (myringoplastie) : Le défaut concerne uniquement la membrane tympanique. La chaîne ossiculaire est intacte et mobile.
• Type II : Destruction de la manubrium du marteau. Le transplantat est posé sur l’enclume ou sur les vestiges du marteau.
• Type III (columelloplastie) : Absence du marteau et de l’enclume, mais l’étrier est conservé et mobile. Le transplantat est posé directement sur la tête de l’étrier, créant un trajet direct pour la transmission sonore (effet columella).
• Type IV : Seule la platine de l’étrier mobile est conservée. Une petite cavité tympanique est formée pour protéger la fenêtre de la cochlée, tandis que la fenêtre du vestibule reste exposée aux ondes sonores.
• Type V : La platine de l’étrier est fixée. Une nouvelle fenêtre est créée dans la paroi labyrinthique (dans le canal semicirculaire horizontal) — « fenestration » (actuellement pratiquement abandonnée).

La chirurgie contemporaine adopte des approches plus flexibles, combinant souvent diverses techniques pour obtenir le meilleur résultat.

Application clinique

La tympanoplastie constitue la méthode principale de traitement de l’otite moyenne chronique suppurée. L’étendue et le type d’intervention sont déterminés à partir des données de l’otomicroscopie, de l’audiométrie et, surtout, de la tomodensitométrie des os temporaux, qui permet d’évaluer l’extension du processus et l’état des structures osseuses. En présence de cholestéatome, la tympanoplastie est presque toujours associée à une mastoïdectomie (intervention d’assainissement sur la mastoïde). Bien que la tâche prioritaire soit l’assainissement du foyer infectieux, le résultat fonctionnel (amélioration de l’audition) représente le second objectif majeur, qui conditionne largement la qualité de vie du patient après l’intervention.