Tonsillectomie

La tonsillectomie (du latin tonsillae — amygdales et du grec ancien ἐκτομή —excision) est une intervention chirurgicale consistant en l’ablation complète des amygdales palatines avec leur capsule. Cette opération est l’une des interventions planifiées les plus courantes en otorhinolaryngologie.

Au cours des dernières décennies, les indications de la tonsillectomie ont considérablement évolué. Si elle était autrefois souvent réalisée à titre prophylactique, elle est aujourd’hui pratiquée selon des critères stricts, fondés sur des données probantes, lorsque le traitement conservateur est inefficace ou que les bénéfices potentiels de l’opération l’emportent largement sur les risques.

Indications de l’intervention

Les indications pour l’ablation des amygdales palatines sont divisées en absolues, où l’opération est indispensable, et relatives, où la décision est prise individuellement.

Indications absolues :

• Syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) : Hypertrophie des amygdales provoquant des ronflements et des arrêts respiratoires pendant le sommeil. C’est l’indication principale chez les enfants.
• Complications du tonsillite chronique : Antécédents d’abcès paratonsillaire.
• Suspicion de néoplasie maligne : Augmentation unilatérale significative d’une amygdale, nécessitant une vérification histologique.
• Sepsis tonsillogène : Développement d’une infection généralisée à partir d’un foyer dans les amygdales.

Indications relatives :

• Tonsillite bactérienne aiguë récurrente (angine) : Épisodes fréquents et documentés d’angines affectant significativement la qualité de vie. Les « critères de Paradise » sont généralement appliqués : 7 épisodes ou plus au cours de la dernière année, 5 épisodes ou plus par an pendant 2 ans, ou 3 épisodes ou plus par an pendant 3 ans.
• Tonsillite chronique (forme décompensée) : Absence d’efficacité du traitement conservateur, présence d’un inconfort constant dans la gorge, mauvaise haleine, signes d’intoxication systémique (fièvre subfébrile, fatigue).

Technique de réalisation

La tonsillectomie est presque toujours réalisée sous anesthésie générale avec intubation trachéale. Plusieurs techniques chirurgicales existent pour l’ablation des amygdales.

Principales méthodes :

• Tonsillectomie extracapsulaire classique (« à froid ») : Méthode la plus courante. L’amygdale est extraite de son lit à l’aide d’un scalpel, de ciseaux et d’un dissecteur. L’hémorragie est arrêtée par des sutures ou une électrocoagulation.
• Électrocoagulation : Utilisation d’un instrument électrochirurgical qui coupe les tissus et coagule les vaisseaux simultanément.
• Coblation (ablation par plasma froid) : Utilisation d’énergie radiofréquence dans une solution saline pour « dissoudre » les tissus à basse température, réduisant ainsi les lésions thermiques des structures environnantes.
• Techniques laser et à ondes radio.

La période postopératoire est caractérisée par une douleur pharyngée marquée, pouvant persister jusqu’à deux semaines. Le principal risque de l’opération est l’hémorragie postopératoire, qui peut être précoce (dans les 24 premières heures) ou retardée (le plus souvent entre le 5e et le 10e jour, après détachement du revêtement fibrineux).

Importance clinique et alternatives

La tonsillectomie est une intervention très efficace, qui résout radicalement le problème de l’apnée obstructive du sommeil chez les enfants et soulage les patients du fardeau des angines récurrentes. Cependant, comme toute intervention chirurgicale, elle comporte des risques. Par conséquent, des alternatives peuvent être envisagées dans certains cas. En cas d’hypertrophie des amygdales sans inflammation chronique, une tonsillotomie — réduction partielle du volume des amygdales — peut être réalisée pour éliminer l’obstruction. En cas de tonsillite chronique non compliquée, un traitement conservateur (lavage des lacunes, physiothérapie) est toujours tenté au préalable.