Poche de rétraction de la membrane tympanique

Une poche de rétraction (du latin sinus retractionis) est un état pathologique caractérisé par un enfoncement (invagination) local d’un segment de la membrane tympanique dans la cavité tympanique. Il ne s’agit pas d’une structure anatomique, mais d’une pathologie acquise résultant directement de la pression négative chronique dans l’oreille moyenne.

La présence d’une poche de rétraction témoigne d’un dysfonctionnement du tube auditif. Cet état pathologique présente un problème clinique sérieux, puisqu’il précède des pathologies sévères telles qu’une maladie adhésive de l’oreille moyenne et, plus important encore, un cholestéatome.

Étiologie et physiopathologie

L’unique et principale cause de la formation d’une poche de rétraction est un dysfonctionnement du tube auditif, également appelé trompe d’Eustache. Ce tube s’ouvre normalement pour équilibrer la pression dans la cavité tympanique et la pression atmosphérique.

En cas de dysfonctionnement, dû à des adénoïdes, à une rhinite chronique ou à une allergie, ce mécanisme est perturbé. Le gaz présent dans la cavité tympanique est progressivement absorbé par la muqueuse, ce qui entraîne une pression négative persistante, ou vide. Sous l’effet de la pression atmosphérique externe, le segment le plus élastique de la membrane tympanique commence alors à s’enfoncer à l’intérieur. Dans la plupart des cas, la poche se forme dans sa partie flaccide (pars flaccida), car elle n’a pas de couche fibreuse rigide.

Avec le temps, le fond de la poche de rétraction peut adhérer à des structures de l’oreille moyenne, telles que les osselets de l’ouïe ou les parois de l’oreille moyenne. Dans la cavité de la poche, le processus de la migration de l’épiderme est perturbé, ce qui provoque une accumulation de cellules squameuses kératinisées. Ces cellules constituent un substrat sur lequel se forme le cholestéatome, une tumeur agressive qui détruit l’os.

Importance clinique

Aux stades précoces, la poche de rétraction peut rester asymptomatique. À mesure que la poche s’approfondit et que des complications apparaissent, le patient peut présenter des symptômes.

Symptômes et manifestations cliniques :

• Baisse de l’audition : surdité de transmission due à une perturbation de la mobilité de la membrane tympanique et des osselets de l’ouie.
• Sensation d’obstruction ou de pression dans l’oreille.
• Otites moyennes récurrentes : infection du contenu de la poche.
• Otorrhée : écoulement purulent et malodorant en cas de cholestéatome.

Le diagnostic est posé sur la base des résultats de l’endoscopie, notamment de l’otomicroscopie ou de l’endoscopie de l’oreille. Selon la profondeur et le type de fixation, on distingue plusieurs stades de la poche, par exemple dans la classification de Tos, ce qui détermine la tactique de traitement.

Le traitement dépend du stade du processus. Pour les poches peu profondes et aérées, un suivi parallèle au traitement de la cause principale du dysfonctionnement du tube auditif est nécessaire. Si les poches sont plus profondes ou fixées, il peut être nécessaire d’introduire un tube de ventilation (aération transtympanique) pour équilibrer la pression. Les poches profondes et non autonettoyantes, surtout en cas de suspicion de cholestéatome, sont une indication de traitement chirurgical, notamment une tympanoplastie avec ablation de la poche et renforcement de la membrane tympanique (souvent en utilisant du cartilage).

Diagnostic différentiel

L’objectif principal du diagnostic est d’évaluer l’état de la poche de rétraction et de distinguer une poche simple et stable du stade initial du cholestéatome. Il est crucial de déterminer si la poche est capable d’éliminer les masses épidermiques spontanément. Si la masse kératinisée s’accumule sur le fond de la poche, le risque de développement d’un cholestéatome est très élevé. Il est également important de savoir distinguer la poche de la perforation sèche de la membrane tympanique. Une otomicroscopie, une palpation instrumentale légère des parois de la poche et, en cas de suspicion de destruction osseuse, une tomodensitométrie des os temporaux sont essentielles pour établir un diagnostic différentiel et planifier le traitement.