Avulsion

L’avulsion (lat.avulsio — arrachement) est un type de lésion traumatique consistant en l’arrachement complet ou le détachement forcé d’une partie d’un organe ou d’un tissu de la masse principale. Le terme est utilisé dans différents domaines de la médecine, mais le plus souvent en traumatologie pour décrire les fractures par arrachement et en chirurgie pour désigner le décollement des tissus mous.

L’essence de la lésion par avulsion réside dans l’application d’une force de traction excessive à une structure anatomique, entraînant une résistance insuffisante à la rupture de cette structure ou de son point d’insertion.

Types de lésions par avulsion

Selon le tissu lésé, les lésions par avulsion présentent des manifestations différentes et nécessitent des approches thérapeutiques distinctes.

• Fracture par arrachement (avulsion fracture) : Acception la plus fréquente du terme. Elle survient lorsqu’un ligament ou un tendon puissant, lors d’une contraction musculaire brutale, arrache un fragment osseux au niveau de son insertion. Exemples : Arrachement de la base du Ve métatarsien du pied lors d’une entorse par inversion ; fractures par arrachement des os du bassin chez les jeunes sportifs lors de mouvements brusques en traction.
• Avulsion des tissus mous (plaie par arrachement ou plaie scalpée) : Arrachement complet ou partiel d’un lambeau de peau et de tissu cellulaire sous-cutané des fascias et muscles sous-jacents. Souvent observée lors d’accidents de la circulation. Exemple : Plaie « scalpée » d’un membre ou de la région chevelue du crâne.
• Avulsion d’un tendon ou d’un nerf : Arrachement complet d’un tendon de son insertion osseuse ou arrachement d’une racine nerveuse de la moelle épinière (par exemple lors d’une lésion du plexus brachial).
• Avulsion (expulsion) dentaire : Expulsion complète d’une dent de son alvéole à la suite d’un traumatisme. Constitue une urgence en stomatologie.

Physiopathologie et signification clinique

La physiopathologie des fractures par arrachement est liée au fait que, dans certaines régions du squelette (en particulier chez l’enfant et l’adolescent au niveau des apophyses), la résistance du ligament ou du tendon dépasse celle de l’os auquel ils s’insèrent. En conséquence, sous une charge critique, ce n’est pas le ligament qui se rompt, mais un fragment osseux qui s’arrache.

Le tableau clinique dépend du type de lésion. Dans les fractures par arrachement, on observe une douleur locale intense, un œdème, une hématome et une altération de la fonction du muscle correspondant. Dans l’avulsion cutanée, on note un vaste défaut cutané avec altération de la vascularisation du lambeau arraché.

Le diagnostic des fractures par arrachement repose sur la radiographie, qui met clairement en évidence le fragment osseux déplacé. Le traitement peut être conservateur (immobilisation) en cas de déplacement minime, ou chirurgical (ostéosynthèse — fixation du fragment par vis ou broches) en cas de déplacement significatif. Le traitement des avulsions des tissus mous est toujours chirurgical et nécessite souvent des interventions plastiques et reconstructrices complexes.

Diagnostic différentiel

La fracture par arrachement doit être différenciée d’une rupture complète d’un ligament ou d’un tendon, ainsi que d’une distension musculaire. Le tableau clinique peut être similaire, mais la présence d’une douleur osseuse locale et les signes radiologiques caractéristiques permettent un diagnostic précis. En cas de doute, une échographie ou une IRM peut être utilisée pour évaluer l’état des tissus mous. Une plaie lacérée simple de la peau doit être distinguée d’une lésion par avulsion, dans laquelle existe un décollement du lambeau sur une large surface, témoignant d’une lésion plus grave et d’un risque élevé de nécrose de ce lambeau.