Cataracte : étiologie, classification, symptômes, diagnostic et traitement

Une cataracte est un trouble du cristallin naturel de l’œil, qui fait partie du système optique du globe oculaire. Cette pathologie entraîne une réduction significative de l’acuité visuelle et, par la suite, une perte complète des fonctions visuelles.

Anatomie

Le cristallin est une structure anatomique biconvexe et transparente située entre l’iris et le corps vitré. Le cristallin a la forme d’une lentille biconvexe et se compose de tissu élastique. Son diamètre est d’environ 9 à 10 millimètres.

La partie principale du cristallin est constituée de fibres de protéine transparentes qui garantissent sa transparence et sa flexibilité. Le cristallin change de forme grâce à l’action des muscles ciliaires, permettant à l’œil de se concentrer sur des objets à différentes distances. Ceci s’appelle l’accommodation. Le cristallin doit rester transparent pour que la lumière atteigne la rétine sans distorsion. La turbidité du cristallin, comme dans le cas des cataractes, peut entraîner une diminution de l’acuité visuelle.

Étiologie

De nombreux facteurs contribuent au développement des cataractes. Ils peuvent être à la fois congénitaux et acquis.

1. Changements liés à l’âge. Avec l’âge croissant, des changements dégénératifs, appelés phacosclérose, surviennent dans les tissus du cristallin. La plupart des personnes de plus de 60 ans connaissent cette condition.
2. Facteurs héréditaires. La prédisposition génétique peut jouer un rôle dans le développement des cataractes.
3. Blessures. Les dommages mécaniques au globe oculaire (blessures pénétrantes ou contusions) peuvent entraîner un trouble des couches du cristallin.
4. Rayonnement ultraviolet. L’exposition prolongée à la lumière du soleil peut accélérer le développement des cataractes.
5. Maladies systémiques. Le diabète sucré, l’arthrite rhumatoïde, la dermatite atopique et d’autres maladies chroniques peuvent contribuer au développement des cataractes.
6. Médicaments. L’utilisation prolongée de corticostéroïdes, de composés de l’or et d’autres médicaments peut augmenter le risque de trouble du cristallin.
7. Maladies oculaires primaires. L’uvéite antérieure chronique, le glaucome par fermeture de l’angle et la myopie forte peuvent déclencher le développement d’une cataracte.
8. Infections intra-utérines (rubéole, cytomégalovirus ou syphilis). Cela entraîne divers degrés de trouble du cristallin.

Classification et présentation clinique

Par localisation des opacités

Par localisation des opacités dans les fibres du cristallin, on peut distinguer les types suivants :

1. Cataracte nucléaire. Durcissement du noyau du cristallin, accompagné de son jaunissement et d’une augmentation du pouvoir réfractif. Cela conduit à une « myopisation » significative du globe oculaire.
2. Cataracte corticale. Les premiers signes de trouble surviennent dans les couches corticales du cristallin près de l’équateur. Les parties centrales du cristallin restent transparentes pendant longtemps ; ainsi, l’acuité visuelle n’est pas altérée.
3. Cataracte sous-capsulaire postérieure. Caractérisée par une diminution précoce et rapide de l’acuité.
4. Cataracte visuelle. Ce type d’opacité est caractérisé par la saturation en eau des fibres du cristallin sous forme de vacuoles sous-capsulaires, situées principalement au-dessus de la capsule postérieure.
5. Cataracte polaire (antérieure et postérieure). Il s’agit d’une opacité du cristallin sous forme de spot circulaire d’un blanc ou gris, situé au pôle antérieur ou postérieur du cristallin sous la capsule. La zone d’opacité est le plus souvent collée à la capsule.
6. Cataracte totale. Opacité touchant toutes les couches du cristallin.

Par degré de maturité

Selon le degré de maturité, les formes suivantes de cataracte sénile sont distinguées :

• Initiale. Le cristallin présente de légères opacités ; à la biomicroscopie, une coupe transversale de toutes les couches de cristallin peut être obtenue, l’acuité visuelle (en l’absence de changements rétiniens) est supérieure à 0,1, le réflexe du fond d’œil en lumière transmise est légèrement atténué et le disque optique et la zone maculaire peuvent être visualisés par ophthalmoscopie.
• Immature. Les opacités sont plus significatives ; à la biomicroscopie, une coupe transversale de toutes les couches de cristallin ne peut pas être obtenue, l’acuité visuelle est inférieure à 0,1 mais la vision des objets est préservée, le réflexe du fond d’œil en lumière transmise est atténué, la zone maculaire n’est pas clairement visible par ophthalmoscopie et le disque optique est visible par ophthalmoscopie à travers un volet dense.
• Mature. Opacités significatives ; à la biomicroscopie, une coupe transversale ne peut pas être obtenue même à partir des couches corticales antérieures du cristallin, la vision des objets est absente, la projection correcte de la lumière est déterminée (s’il n’y a pas de changements rétiniens), le réflexe du fond d’œil en lumière transmise est absent, et le fond d’œil n’est pas accessible pour l’ophtalmoscopie.
• Hyper-mature. Opacités prononcées dans toutes les couches du cristallin avec un éclat nacré ; les couches corticales ont une structure homogène, parfois le noyau est visible, décalé vers le bas (symptôme du coucher de soleil), il peut y avoir des plis sur la capsule antérieure et la chambre antérieure est plus profonde que dans l’œil pair.
• Enflée. Opacités homogènes significatives dans toutes les couches du cristallin ; la profondeur de la chambre antérieure est inférieure à celle de l’œil pair.

Diagnostic de la cataracte

Le diagnostic de cataracte repose sur un examen clinique et une évaluation des symptômes. Les principaux critères diagnostiques comprennent :

1. Symptômes. Vision floue ou imprécise, perte de la luminosité des couleurs, sensibilité accrue à la lumière et éblouissement en pleine lumière, difficultés à lire et à conduire, notamment la nuit.
2. Examen ophtalmologique. Pour le diagnostic de la cataracte, l’examen du patient est réalisé avec une pupille dilatée (mydriase) sous lumière transmise. Sur un fond de reflet rose, les opacités du cristallin apparaissent noires, car certains des rayons réfléchis sont absorbés par les fibres troubles du cristallin. La biomicroscopie avec une lampe à fente est utilisée pour déterminer la localisation des opacités.

Méthodes de diagnostic instrumentales et de laboratoire

• Détermination de l’acuité visuelle à l’aide de tableaux ;
• Autokératométrie pour évaluer les modifications de réfraction et les indicateurs d’astigmatisme ;
• Tonométrie : mesure de la pression intraoculaire pour exclure le glaucome ;
• La biomicroscopie fait référence à l’examen avec une lampe à fente, permettant de visualiser le cristallin et les stades de la cataracte, ainsi que l’évaluation d’autres structures oculaires ;
• Ophtalmoscopie : examen du segment postérieur de l’œil, qui peut aider à exclure d’autres pathologies ;
• Échobiométrie : pour évaluer l’état du cristallin.

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Traitement

Les méthodes modernes de traitement de la cataracte sont principalement axées sur l’intervention chirurgicale, car c’est le seul moyen de restaurer une vision normale dans cette pathologie.

Méthodes chirurgicales : phacoémulsification

1. Phacoémulsification. Il s’agit de la méthode la plus courante de retrait de la cataracte. Elle comprend les étapes suivantes :

• Utilisation d’ondes ultrasonores pour fragmenter le cristallin trouble ;
• Extraction à travers de petites incisions (généralement inférieures à 3 mm) ;
• Implantation d’une lentille intraoculaire (LIO) artificielle immédiatement après le retrait du cristallin.

2. Phacoémulsification laser. Cette méthode est similaire à la phacoémulsification traditionnelle mais utilise un laser pour une désintégration de la cataracte plus précise et plus sûre. Le laser peut réduire le risque de complications et améliorer l’efficacité de la procédure.
3. Recherche sur les gouttes pour le traitement de la cataracte. Actuellement, des recherches sont en cours sur la possibilité d’utiliser des gouttes oculaires pour le traitement de la cataracte sans chirurgie ; cependant, ces méthodes n’ont pas encore trouvé une utilisation clinique généralisée.

Artificie intracapsulaire

L’artificie intracapsulaire est une condition de l’œil où une lentille intraoculaire artificielle (LIO) est implantée dans le sac capsulaire à la place du cristallin retiré, généralement lors d’une chirurgie de la cataracte.

Les lentilles intraoculaires aident à restaurer la vision chez les patients atteints de cataracte ainsi que chez ceux ayant des erreurs de réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme).

Les chirurgies de la cataracte avec implantation de LIO dans la chambre postérieure du globe oculaire sont réalisées chez des patients de différents âges, souvent sous anesthésie locale en milieu ambulatoire. Des milliers de chirurgies de remplacement du cristallin sont effectuées dans le monde chaque jour.

La sélection de la LIO est basée sur les paramètres de l’œil du patient (axe antéro-postérieur [AP], puissance réfractive cornéenne et position effective du cristallin), ainsi que sur les propriétés des LIO, les caractéristiques de l’implantation et les indications.

Les lentilles intraoculaires aphaques sont implantées dans le sac capsulaire après la phacoémulsification.

Le choix du type de LIO aphaque dépend de nombreux facteurs :

• Le mode de vie du patient ;
• L’activité professionnelle ;
• La présence d’autres pathologies ophtalmiques (maladies rétiniennes, glaucome).

Types de lentilles intraoculaires

Les lentilles intraoculaires sont classées comme suit en fonction de la portée du foyer :

1. Lentilles monofocales. Elles permettent aux patients de bien voir à une distance spécifique. En fonction de la puissance optique calculée des lentilles, elles offrent une bonne acuité visuelle soit de loin, soit de près. Si la LIO est calculée pour une vision maximale de loin, des lunettes sont nécessaires pour lire et travailler confortablement de près.
2. LIO multifocales (« pseudo-accommodantes »). Elles disposent de plusieurs zones optiques qui permettent une vision claire à différentes distances. Ces lentilles ont une structure optique spéciale, notamment une performance optique diffractive-réfractive mixte, qui permet d’imiter la fonction du cristallin naturel. Avoir plusieurs points focaux améliore considérablement l’acuité visuelle à la fois de près et de loin, ce qui réduit fortement le besoin de lunettes correctrices. Cependant, l’implantation de LIO multifocales présente quelques inconvénients :

• Présence possible de phénomènes optiques après la chirurgie (halos, éblouissements) ;
• Réduction de la sensibilité au contraste au crépuscule ;
• Exigences élevées concernant l’état normal de la rétine et du nerf optique ;
• Possibilité d’une période de neuro-adaptation prolongée.

Selon une méta-analyse de 2024 publiée dans BMC Ophthalmology, les LIO multifocales montrent de bons résultats chez les patients soigneusement sélectionnés, avec un taux de satisfaction de 85 à 90 %.

3. Lentilles intraoculaires toriques. Conçues pour les patients ayant un astigmatisme cornéen. Elles ont des puissances optiques différentes dans des méridiens différents. Les indications pour l’implantation de telles LIO sont l’astigmatisme de dioptrie 1,0 et plus, combiné à une cataracte ou des anomalies réfractives.
4. Lentilles intraoculaires à profondeur de champ étendue (EDOF). Les lentilles sont dotées d’une profondeur de champ étendue. L’un des mécanismes d’action des LIO EDOF est l’allongement de l’un des points focaux sur une grande distance à l’aide d’une optique diffractive, offrant une vision à des distances moyennes meilleure que pour les LIO monofocales. Cela augmente la netteté et le contraste d’image et améliore la perception des couleurs. Cependant, après l’implantation de telles LIO, il est recommandé aux patients d’utiliser des lunettes pour travailler à courte distance.

Matériaux biocompatibles et construction de LIO

Les lentilles intraoculaires modernes sont fabriquées à partir de matériaux biocompatibles de haute technologie qui sont totalement acceptés par le corps sans risque de rejet ou de réactions allergiques. Les principaux matériaux utilisés pour la production des LIO sont :

• Acrylique hydrophobe. Le matériau le plus courant, avec une excellente clarté optique et une tendance minimale à la turbidité. Ce matériau repousse l’eau, réduisant le risque d’accumulation de dépôts de protéine à la surface de la lentille.
• Acrylique hydrophile. Un matériau avec une haute biocompatibilité qui attire l’humidité. Ces lentilles montrent une réponse inflammatoire réduite, ce qui est particulièrement important pour les patients ayant des maladies oculaires concomitantes.
• Silicone. Fournit une flexibilité et une pliabilité supérieures pour une implantation à travers une micro-incision, bien qu’il soit actuellement moins utilisé en raison de sa tendance à accumuler des dépôts à la surface de la lentille.

La fonction principale d’une LIO est la mise au point précise des rayons lumineux sur la rétine. La puissance optique d’une LIO est mesurée en dioptries et est sélectionnée individuellement pour chaque patient en fonction de mesures détaillées des paramètres anatomiques de l’œil.

Le principe de fonctionnement d’une lentille intraoculaire est basé sur les lois de la réfraction de la lumière. Lorsque les rayons lumineux traversent la LIO, elle modifie leur direction pour les focaliser précisément sur la rétine, créant ainsi une image claire.

Une lentille intraoculaire comprend des éléments optiques et haptiques. Les éléments haptiques participent à la fixation sécurisée de la LIO dans l’œil dans des positions anatomiquement et physiologiquement correctes. La partie optique est responsable des fonctions visuelles : elle réfracte et dirige les rayons lumineux sur la rétine sous l’angle requis. Il peut avoir plusieurs zones optiques sur sa surface, permettant une vision claire à la fois de près et de loin.