Alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV): clasificación, etiología, diagnóstico y estrategias de tratamiento

Actualmente, el problema de la lactancia materna se ha resuelto mediante la amplia producción de fórmulas infantiles adaptadas. Al enfrentar dificultades para organizar una lactancia materna adecuada, los padres y, en ocasiones, los pediatras, optan por la alimentación con biberón. La proporción de proteínas, grasas y carbohidratos en las fórmulas infantiles se asemeja lo más posible a la de la leche materna humana. Sin embargo, la naturaleza de las moléculas sigue siendo ajena al niño, y su ingesta excesiva por parte de un lactante con una pared intestinal y una respuesta inmunitaria inmaduras puede derivar en sensibilización y alergia.

Prácticamente cualquier molécula proteica presenta un riesgo de convertirse en un alérgeno para el cuerpo humano. Dado que la leche o la fórmula constituyen la alimentación primaria del niño, se considera la alergia a la proteína de la leche de vaca una de las reacciones alérgicas más frecuentes en niños menores de un año.

La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) representa una respuesta patológica inmunomediada a las proteínas de la leche de vaca. Debido al incremento intensivo de la alimentación con fórmulas, los pediatras discuten cada vez más sobre la APLV; sin embargo, su diagnóstico en lactantes y niños pequeños sigue siendo un problema clínico, ya que muchos síntomas se presentan con frecuencia en lactantes sanos y no indican necesariamente un trastorno, sino que pueden simular los síntomas de otras enfermedades.

Epidemiología

La determinación de la prevalencia exacta de la APLV se ve dificultada por la falta de criterios diagnósticos claros y unificados.

La APLV es una de las principales causas de alergia en lactantes y niños menores de 3 años; no obstante, la prevalencia reportada de la alergia a la proteína de la leche de vaca varía significativamente según la población analizada. Entre el 5 y el 15 % de los lactantes muestran síntomas característicos de una reacción alérgica a la proteína de la leche de vaca; sin embargo, la prevalencia real de la APLV oscila entre el 2 y el 7,5 %.

Según diversos estudios poblacionales, la prevalencia oscila entre el 1,9 % y el 4,9 % en niños pequeños, y esta cifra disminuye al 1 % en niños mayores de 6 años. La frecuencia de la APLV en niños que reciben exclusivamente lactancia materna, según varios estudios, es del 0,4 al 0,5 %.

Definición y etiología

La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es una reacción de hipersensibilidad patológica a una o más proteínas de la leche de vaca, mediada por un mecanismo inmunitario.

Las proteínas de la leche de vaca se componen de dos fracciones principales: caseína (76-86 %) y proteínas del suero (14-24 %), que incluyen β-lactoglobulina, α-lactoalbúmina, albúmina sérica e inmunoglobulinas séricas. De ellas, la caseína y la β-lactoglobulina son las proteínas más alergénicas y termorresistentes, con una sensibilidad individual a cada una de ellas que varía entre personas.

Patogénesis y clasificación de la APLV

En la patogénesis de la APLV en lactantes, la alimentación con fórmulas de leche, que produce una ingesta temprana y excesiva de proteínas extrañas, desempeña un papel significativo. Debido a la inmadurez y a la imperfección tanto de la barrera intestinal como de la respuesta inmunitaria, se produce un proceso de sensibilización. Es necesario considerar que los niños alimentados con lactancia materna también pueden desarrollar APLV, debido a la transferencia de proteínas de la dieta materna hacia la leche humana.

Las proteínas ingeridas a través de la leche o la fórmula son descompuestas por ácidos y enzimas en el tracto gastrointestinal del lactante. Cuando la mucosa intestinal entra en contacto con antígenos (proteínas) de la leche de vaca, las células presentadoras de antígeno (CPA) interactúan con las células T y B. En la alergia, los linfocitos T y B activados de los folículos linfoides migran a través del sistema linfático y los vasos sanguíneos hacia diversos órganos, lo que provoca una reacción inflamatoria en el órgano diana, aumenta la permeabilidad intestinal y desencadena manifestaciones clínicas.

La leche de otros mamíferos, como la de cabra, puede actuar como un alérgeno de reactividad cruzada y provocar reacciones alérgicas en niños con APLV, o funcionar como un alérgeno independiente que desencadena reacciones severas en pacientes que toleran la leche de vaca.

La APLV puede clasificarse de la siguiente manera:

1. Reacción mediada por IgE, una reacción de tipo inmediato. Estas son reacciones anafilácticas que involucran múltiples sistemas e incluyen urticaria aguda, angioedema, vómitos e hipotensión.

2. La reacción no mediada por IgE es una reacción de tipo retardado; las más frecuentes son las siguientes:

• Proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPIAP): sangrado rectal ± moco;
• Enteropatía inducida por proteínas alimentarias (Food Protein-Induced Enteropathy, FPE): diarrea y fallo de medro (aumento de peso insuficiente);
• Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome, FPIES): diarrea, vómitos y letargo.

3. Reacciones de tipo mixto. Los síntomas son retardados y dependen del grado de infiltración eosinofílica de los órganos afectados:

• Esofagitis eosinofílica (Eosinophilic esophagitis, EoE): vómitos o disfagia (trastorno de la deglución);
• Trastornos gastrointestinales eosinofílicos (eosinophilic gastrointestinal disorders, EGID) alérgicos: diarrea ± sangrado rectal.

Presentación clínica

En la mayoría de los lactantes, la reacción a las proteínas de la leche de vaca puede ser mediada por IgE, no mediada por IgE o de tipo mixto, pero no es difícil diferenciarlas clínicamente.

En la alergia mediada por IgE, los síntomas generalmente aparecen minutos después de consumir el producto. En la alergia no mediada por IgE, la aparición de síntomas se retrasa y generalmente se desarrolla ≥2 horas después, con mayor frecuencia entre 6 a 72 horas después.

Caracterización comparativa de reacciones mediadas por IgE y no mediadas por IgE

El espectro de la APLV no mediada por IgE es sumamente amplio e incluye síntomas cuya gravedad varía desde una rectorragia leve en la proctocolitis alérgica inducida por proteínas de leche de vaca, hasta vómitos severos y un cuadro clínico similar a la sepsis, característico del síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES).

Según estudios británicos, la mayoría de los lactantes con sospecha de APLV muestra un curso ligero a moderado de alergia no mediada por IgE. Las manifestaciones clínicas de la alergia no mediada por IgE son en su mayoría cutáneas (70–75 %), con menor frecuencia gastrointestinales (13–34 %) y respiratorias (1–8 %).

En el contexto de los síntomas gastrointestinales, la proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPIAP) y el síndrome de enterocolitis inducido por proteínas alimentarias (FPIES) merecen especial atención.

Proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPIAP)

La proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias (anteriormente conocida como proctocolitis alérgica o eosinofílica) es una afección no mediada por IgE, que suele manifestarse en lactantes por lo demás sanos.

Manifestaciones clínicas clave:

• Hematoquecia (heces con vetas de sangre);
• Diarrea persistente con moco;
• El estado general del niño normalmente no se ve afectado.

Importante: las heces verdes o mucosas sin sangre en un lactante sano no se consideran un síntoma de APLV.

Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES)

El síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome, FPIES) es una alergia alimentaria no mediada por IgE, en la cual la proteína de leche de vaca constituye uno de los desencadenantes más frecuentes

Manifestaciones clínicas clave: FPIES agudo (más típico):

• Vómito repetido y severo entre 1–4 horas después de la ingesta de alimentos;
• Letargo, palidez;
• Diarrea, frecuentemente líquida, a veces con sangre y moco (aparece a las 5–10 horas, puede persistir hasta 24 horas);
• Ausencia de síntomas cutáneos y respiratorios, lo que distingue el FPIES de la anafilaxia.

El FPIES severo incluye hipotermia, hipotensión, acidosis metabólica, metahemoglobinemia y una presentación clínica que imita la sepsis.

Excepto por la anafilaxia, en el caso de una alergia mediada por IgE (que ocurre en aproximadamente en un 1 a 4 % de los casos de APLV), no hay síntomas específicos.

Diagnóstico

El diagnóstico preciso de la APLV representa un desafío para el personal de salud debido a la ausencia de síntomas específicos (patognomónicos) y a la falta de pruebas diagnósticas con suficiente especificidad y sensibilidad, especialmente en lo que respecta a la APLV no mediada por IgE.

Ante la sospecha de APLV, pueden llevarse a cabo las siguientes medidas diagnósticas:

• Dieta de eliminación. La exclusión de las proteínas de la leche de vaca de la dieta conlleva la desaparición total o parcial de los síntomas; con fines diagnósticos, la duración de dicha dieta es de 2 a 4 semanas.
• Dieta de eliminación para la madre lactante. La exclusión de las proteínas de la leche de vaca de la dieta materna conlleva la desaparición total o parcial de los síntomas; con fines diagnósticos, la duración de dicha dieta es de 2 a 4 semanas.
• IgE sérica total. No es específica, pero puede utilizarse en lactantes con dermatitis atópica severa.
• IgE específica para proteínas de la leche de vaca. La elevación de IgE específica refleja sensibilización a las proteínas de la leche de vaca, pero no confirma alergia y puede elevarse en pacientes sanos.
• Pruebas cutáneas de punción o parche. Los resultados positivos reflejan una sensibilización a las proteínas de la leche de vaca, pero no confirman la alergia y pueden presentarse en pacientes sanos.

La técnica de referencia para el diagnóstico de la APLV es una prueba de provocación oral realizada bajo supervisión médica. Sin embargo, no se recomienda cuando la historia clínica es típica debido a los peligros y riesgos para el paciente, por lo que es poco utilizada.

Por lo tanto, todos los procedimientos diagnósticos disponibles para el pediatra no pueden confirmar ni excluir completamente la APLV. El diagnóstico se establece mayoritariamente de forma clínica tras una dieta de eliminación.

Diagnóstico diferencial

En alergias mediadas por IgE, el diagnóstico diferencial se realiza con alergias a otras proteínas, ya que las características generales de las reacciones de tipo inmediato son prácticamente las mismas.

Por regla general, el diagnóstico diferencial es relevante en reacciones no mediadas por IgE en lactantes. Las principales enfermedades o afecciones que requieren un diagnóstico diferencial con la APLV son las siguientes:

• Dermatitis atópica aislada (sin asociación con proteínas de leche de vaca);
• Otras enfermedades de la piel (dermatitis de contacto, dermatitis del pañal, etc.);
• Deficiencia de lactasa;
• Malabsorción de carbohidratos;
• Trastornos gastrointestinales funcionales y cólicos en lactantes;
• Enfermedad celíaca;
• ERGE;
• Reacciones tóxicas a los alimentos;
• Colitis y enteritis de etiología viral o bacteriana.

Se debe prestar especial atención al diagnóstico diferencial entre la APLV en lactantes y la deficiencia de lactasa.

Diagnóstico diferencial de APLV y deficiencia de lactasa en lactantes

¡Por favor tome nota! La APLV provoca una deficiencia secundaria de lactasa debido a la inflamación alérgica y a la destrucción de las microvellosidades de las células de la mucosa intestinal, responsables de producir dicha enzima. Por lo tanto, se puede afirmar que la APLV es una de las causas de la deficiencia secundaria de lactasa.

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Tratamiento de la APLV

El principio fundamental del tratamiento de la APLV es la exclusión de la dieta de todos los productos que contienen proteína de la leche de vaca, incluida la carne de res.

Se recomienda que las madres de niños que reciben leche materna y presentan síntomas de APLV sigan una dieta estricta que excluya todos los productos lácteos de vaca y la carne de res.

En el caso de los niños alimentados con fórmula, esta se sustituye por fórmulas especializadas en las que la proteína entera de vaca se ha fragmentado parcial o totalmente durante su producción.

Cualquier proteína, incluida la proteína de la leche de vaca, es una molécula compleja que se compone de aminoácidos enlazados en cadenas llamadas péptidos, que, a su vez, se unen para formar una globulina proteica completa.

Dependiendo de la gravedad de la APLV, se prescriben los siguientes tratamientos:

• Fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH). Proteína de la leche de vaca hidrolizada (descompuesta) a oligopéptidos. Esta fórmula es más adecuada para niños con APLV no mediada por IgE de gravedad leve a moderada.
• Fórmulas de aminoácidos (FAA). Una mezcla de aminoácidos naturales y sintéticos. Esta fórmula es más adecuada para niños con APLV mediada por IgE.
• Fórmulas basadas en proteínas vegetales (soja, arroz). No se utiliza en niños menores de 6 meses. Debe prescribirse con precaución en ausencia de sensibilización a la proteína de soja.

El tratamiento de la APLV no mediada por IgE comienza con una dieta de eliminación diagnóstica que dura 2 a 4 semanas. Si los síntomas desaparecen, la dieta de eliminación continúa al menos durante 6 meses, según la gravedad de la afección.

El tratamiento de la APLV mediada por IgE también se basa en una dieta de eliminación. Sin embargo, a menudo se continúa durante mucho tiempo (años) con evaluaciones regulares de sensibilización.

Pronóstico

El pronóstico del curso de la enfermedad depende de la forma de la APLV y la gravedad del curso. Con terapia iniciada a tiempo, el pronóstico es predominantemente favorable.