Osteoporosis: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento

La osteoporosis es una enfermedad crónica que afecta al tejido óseo y se manifiesta como una alteración compleja de su estructura y una disminución de su densidad. No se trata solo de la pérdida de masa ósea, sino principalmente de un cambio en la organización interna de los huesos a nivel microscópico: adelgazamiento de los elementos trabeculares, destrucción de los componentes de conexión y deterioro de la calidad general del hueso.

Como resultado, los huesos se vuelven significativamente más frágiles y propensos a fracturas, incluso con lesiones o caídas menores. Las fracturas causadas por la osteoporosis representan un riesgo serio y, a menudo, se requiere una recuperación prolongada, lo que provoca discapacidad y, en algunos casos, desenlaces fatales. Las vértebras, el cuello del fémur y la región distal del radio son las zonas afectadas con mayor frecuencia por la osteoporosis.

Determinación de la densidad mineral ósea

La evaluación de la salud ósea y la detección de la osteoporosis se realizan habitualmente mediante densitometría, un método diagnóstico seguro y relativamente rápido. La densitometría ósea, también llamada absorciometría, permite determinar la densidad mineral ósea (DMO), es decir, la cantidad de minerales en un volumen específico de hueso.

Existen varios tipos de densitometría:

• Absorciometría de rayos X de energía dual (Dual-energy X-ray absorptiometry, DXA);
• Densitometría ultrasónica;
• Tomografía computarizada cuantitativa (Quantitative computed tomography, QCT).

La DXA es el método más común y preciso utilizado para diagnosticar la osteoporosis.

Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el diagnóstico de osteoporosis se establece basándose en los datos de densitometría, especialmente cuando el valor de la puntuación T es igual o menor a -2,5. La puntuación T es un indicador que compara la densidad mineral ósea (DMO) del paciente con la DMO de personas sanas durante el pico de masa ósea (usualmente entre 25 a 35 años). Se expresa en desviaciones estándar (DE) respecto al rango normal.

Por lo tanto, una puntuación T ≤-2,5 indica que la densidad mineral ósea del paciente está 2,5 desviaciones estándar o más por debajo del valor normal de masa ósea pico, lo que sugiere una reducción significativa de la densidad y un mayor riesgo de fracturas. Para obtener resultados precisos de la densitometría, es necesario considerar la edad del paciente, el género y otros factores que influyen en la masa ósea. Por ejemplo, en individuos jóvenes con masa ósea pico inicialmente baja, incluso una ligera puntuación T negativa puede indicar un riesgo elevado de desarrollo de osteoporosis en el futuro.

Etiología

La osteoporosis surge de un desequilibrio entre los procesos de resorción (destrucción) ósea llevados a cabo por los osteoclastos y su formación, proporcionada por los osteoblastos. En condiciones normales, estos procesos están equilibrados, manteniendo una renovación ósea constante. En la osteoporosis, la destrucción prevalece sobre la formación, lo que lleva a una reducción de la densidad y un aumento de la fragilidad ósea.

Diversos factores aceleran la pérdida de masa ósea y agravan la situación. Entre los no modificables se encuentran los cambios relacionados con la edad y la disminución de los niveles de estrógeno en mujeres posmenopáusicas. Con la edad, tanto en hombres como en mujeres, disminuye la actividad de los osteoblastos y la calidad del nuevo hueso se deteriora, lo que ralentiza la formación ósea. En las mujeres, la reducción de la producción de estrógenos durante la menopausia, que provoca un descenso brusco de su concentración en sangre, intensifica la destrucción ósea por parte de los osteoclastos, ya que los estrógenos normalmente inhiben la actividad de estas células.

Causas secundarias y factores de riesgo

Las causas secundarias del desarrollo de la osteoporosis son factores que se pueden corregir o controlar. Entre ellas están:

• Enfermedades concomitantes: diversas enfermedades crónicas afectan negativamente a la salud ósea. Entre ellas se incluyen el hipertiroidismo, que acelera el recambio óseo y produce la pérdida ósea; la insuficiencia renal crónica, que causa alteraciones en el metabolismo del fósforo y deficiencia de vitamina D; el síndrome de Cushing, caracterizado por una producción excesiva de cortisol, inhibiendo la actividad de los osteoblastos y aumentando la resorción ósea.
• Farmacoterapia: el uso prolongado de ciertos medicamentos puede afectar negativamente el tejido óseo. El factor de riesgo más significativo es el uso prolongado de glucocorticoides a dosis altas, ya que inhiben los osteoblastos, disminuyen la absorción de calcio y aumentan su excreción urinaria. Ciertos agentes antiepilépticos, antiarrítmicos y antineoplásicos también aumentan el riesgo.
• Hábitos perjudiciales: el tabaquismo y el abuso del alcohol tienen un efecto destructivo sobre los huesos. La nicotina inhibe el suministro de sangre a los huesos, suprime la actividad de los osteoblastos y disminuye la absorción de calcio. El consumo excesivo de alcohol altera el metabolismo del calcio y la vitamina D, lo que aumenta la probabilidad de caídas y fracturas. La falta de actividad física, especialmente de ejercicios con carga, también contribuye a la pérdida de masa ósea, ya que los huesos se fortalecen en respuesta a la carga mecánica.
• Deficiencias nutricionales: la ingesta inadecuada de calcio y vitamina D de los alimentos o su malabsorción conduce a una deficiencia de estos nutrientes críticos esenciales para la salud ósea. La vitamina D juega un papel clave en la absorción del calcio y la regulación de su nivel en la sangre.
• Predisposición genética: la herencia desempeña un papel vital en la determinación de la densidad mineral ósea y el riesgo de osteoporosis. Las mutaciones en genes específicos pueden aumentar la susceptibilidad a esta enfermedad. Cabe destacar las mutaciones en el gen LRP5 (que codifica un receptor transmembrana que regula la actividad de los osteoblastos) y el gen COL1A1 (que codifica la cadena α1 del colágeno tipo I, la principal proteína estructural del hueso).

Epidemiología

La osteoporosis constituye un desafío significativo para los sistemas de salud a nivel mundial, que afecta especialmente a la población anciana. Es una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por una reducción de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del hueso, lo que produce un aumento de la fragilidad ósea y el riesgo de fracturas incluso con lesiones menores.

Aproximadamente 250 millones de individuos a nivel mundial viven con esta afección, con una prevalencia que aumenta con la edad. Anualmente, se registran alrededor de 8,9 millones de casos de fracturas de baja energía. Aproximadamente un tercio de las mujeres y una quinta parte de los hombres mayores de 50 años experimentan fracturas por osteoporosis, lo que resalta la importancia de la enfermedad para la salud pública.

Las mujeres son más susceptibles a la osteoporosis que los hombres debido a una densidad ósea inicialmente menor, un desarrollo más lento del pico de masa ósea durante la juventud y una pérdida de masa ósea más acelerada durante la menopausia, etapa en la que el descenso de los niveles de estrógenos afecta negativamente al tejido óseo. El riesgo de osteoporosis aumenta con la edad, especialmente después de los 65, cuando los procesos de resorción (destrucción) ósea superan a los de formación. La mayor prevalencia de la enfermedad se observa en América del Norte y Europa, donde se reportan niveles de urbanización más altos, estilos de vida sedentarios y deficiencia de vitamina D, mientras que las tasas son más bajas en África, posiblemente vinculadas a un estilo de vida más activo y prácticas alimenticias tradicionales ricas en calcio.

Las fracturas de cadera y vértebras causadas por la osteoporosis a menudo conducen a una discapacidad prolongada, reducción de la calidad de vida y aumento de la mortalidad entre los ancianos. Las fracturas del cuello femoral, por ejemplo, requieren un tratamiento quirúrgico complejo y una rehabilitación prolongada y están asociadas con un riesgo significativo de complicaciones como neumonía, tromboembolismo y úlceras por presión. Desafortunadamente, las fracturas del cuello femoral se asocian con una mortalidad del 20 % al 24 % en el primer año después de la lesión, lo que las convierte en una de las fracturas más peligrosas en la vejez. Según las previsiones de la Organización Mundial de la Salud, para el año 2050, el número de fracturas de cadera aumentará en un 310 % entre los hombres y un 240 % entre las mujeres.

Clasificación de la osteoporosis

Para entender mejor y organizar los enfoques diagnósticos y de tratamiento, la osteoporosis se clasifica en primaria y secundaria.

Osteoporosis primaria

La osteoporosis primaria se desarrolla debido a los cambios naturales relacionados con la edad en el cuerpo y la predisposición genética, sin identificar una causa subyacente obvia más allá de los factores de edad. Se divide en dos tipos principales:

Tipo I (osteoporosis posmenopáusica): la forma más común, observada predominantemente en mujeres de 50 a 65 años. Su desarrollo está estrechamente relacionado con la brusca disminución de los niveles de estrógenos después de la menopausia. Los estrógenos juegan un papel importante en el mantenimiento de la salud ósea al suprimir la resorción (destrucción) del tejido óseo y estimular su formación. La falta de estrógenos lleva a una pérdida acelerada del tejido óseo trabecular, que comprende una parte significativa de las vértebras, costillas y extremos de los huesos largos.

Como resultado de este tipo de osteoporosis, las fracturas de los cuerpos vertebrales (que pueden causar dolor de espalda, deformidad espinal y movilidad limitada) y las fracturas metafisarias distales del radio (la llamada fractura de “muñeca”) se producen con mayor frecuencia, como consecuencia de lesiones menores, como caídas desde poca altura. Cabe destacar que las mujeres con menopausia temprana (antes de los 45 años) o después de la extirpación quirúrgica de los ovarios tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar osteoporosis posmenopáusica.

Tipo II (osteoporosis senil): se desarrolla en personas mayores de 70 años y afecta tanto a hombres como a mujeres. En este caso, la disminución de la densidad ósea está asociada con la reducción relacionada con la edad en la función de los osteoblastos, las células responsables de formar nuevo tejido óseo. Con la edad, los osteoblastos se vuelven menos activos, lo que produce una menor formación ósea y, en consecuencia, una pérdida de tejido óseo cortical (externo, denso) y trabecular. La osteoporosis senil se caracteriza por un mayor riesgo de fracturas del cuello femoral (especialmente peligrosas por la alta probabilidad de discapacidad y mortalidad tras la fractura) y de los huesos pélvicos. En los hombres, el desarrollo de la osteoporosis senil a menudo está relacionado con la disminución de los niveles de testosterona, que también juega un papel crucial en el mantenimiento de la salud ósea.

Osteoporosis secundaria

A diferencia de la osteoporosis primaria, la secundaria tiene una causa clara, cuya eliminación puede producir la mejora del tejido óseo. Las causas de la osteoporosis secundaria incluyen las siguientes:

• Medicamentos: el uso prolongado de glucocorticoides puede reducir significativamente la densidad ósea al suprimir la actividad de los osteoblastos y aumentar la resorción. Ciertos anticoagulantes, agentes antiarrítmicos y algunos fármacos antineoplásicos también aumentan el riesgo de desarrollar osteoporosis.
• Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo (disminución de la función de la glándula tiroides), hiperparatiroidismo (aumento de la función de las glándulas paratiroides), diabetes mellitus, enfermedades que afectan la producción de las hormonas sexuales (por ejemplo, hipogonadismo en hombres); todas estas pueden provocar alteraciones del calcio y del fósforo en el metabolismo, lo cual afecta negativamente la salud ósea.
• Enfermedades gastrointestinales: las enfermedades que provocan la malabsorción de nutrientes, como la enfermedad celíaca, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, pueden producir deficiencias de calcio y vitamina D, que son esenciales para la salud ósea.
• Neoplasias malignas: ciertos tipos de cáncer y metástasis óseas pueden dar lugar a la destrucción del tejido óseo y al desarrollo de osteoporosis. Una distinción importante entre la osteoporosis secundaria y la primaria es la falta de una correlación notable entre el género y la edad. Puede desarrollarse a cualquier edad y en ambos sexos, dependiendo de la causa subyacente.

Diagnóstico

Para un diagnóstico preciso de la osteoporosis y la selección de un plan de tratamiento óptimo, se requiere un enfoque integral que incluya evaluación clínica, estudios instrumentales y pruebas de laboratorio.

1. Medición de la densidad ósea

La absorciometría de rayos X de energía dual (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) se considera la técnica de referencia para evaluar la densidad mineral ósea (DMO). Este método permite determinar con precisión la DMO en las vértebras lumbares (L1-L4) y del cuello femoral, que son las partes del esqueleto más vulnerables a las fracturas.

Los datos obtenidos se comparan con valores normales característicos para un grupo de edad y género dados. Para evaluar el grado de reducción de la masa ósea se utilizan dos criterios: la puntuación T y la puntuación Z.

Puntuación T: refleja la desviación de la DMO del paciente respecto del valor promedio para adultos sanos que han alcanzado el pico de masa ósea (generalmente a los 20-30 años de edad).

Un valor de puntuación T ≤-2,5 indica osteoporosis, que es evidencia de una pérdida significativa de masa ósea y un mayor riesgo de fracturas. Una puntuación T que oscila entre -2,5 y -1,0 corresponde a osteopenia, una condición con densidad ósea reducida que no cumple con los criterios de osteoporosis. La osteopenia es un factor predisponente para desarrollar osteoporosis y requiere modificaciones del estilo de vida y, en algunos casos, tratamiento farmacológico.

Puntuación Z: muestra la desviación de la DMO del paciente respecto del valor promedio para personas de la misma edad y género. Este criterio se utiliza con mayor frecuencia para evaluar la masa ósea en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

2. Pruebas de laboratorio

Se realizan para excluir la osteoporosis secundaria y enfermedades asociadas.

Se realizan los siguientes estudios para identificar las posibles causas de la osteoporosis y evaluar el estado general de salud del paciente:

• Determinación de niveles de calcio (total e ionizado), fosfatos, 25(OH) vitamina D (para evaluar las reservas de vitamina D en el cuerpo), hormona paratiroides (parathyroid hormone, PTH), hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone, TSH) para descartar alteraciones en el metabolismo del calcio y del fósforo, así como enfermedades de las glándulas tiroides y paratiroides.
• Determinación de marcadores de recambio óseo: CTX (Beta-Cross Laps) – telopéptido N-terminal del colágeno tipo I (marcador de resorción ósea) y P1NP (propéptido amino-terminal del colágeno tipo I) – marcador de formación ósea. Los niveles elevados de estos marcadores indican un aumento de la destrucción del tejido óseo.
• Bioquímica sanguínea, incluyendo la evaluación de la función hepática (ALT, AST, bilirrubina) y renal (creatinina, urea) para evaluar el estado general del cuerpo y excluir el impacto de las enfermedades asociadas en el estado del tejido óseo.
• En ciertos casos, se requiere la determinación de los niveles de hormonas sexuales, como la testosterona en hombres y los estrógenos en mujeres, para evaluar el impacto del desequilibrio hormonal en el tejido óseo.

3. Métodos de imagen

• Radiografía de la columna en dos proyecciones (anterior y lateral): para detectar fracturas existentes en los cuerpos vertebrales y evaluar el grado de deformación espinal.
• Tomografía computarizada (TC) o imagen por resonancia magnética (IRM) de la columna: para detectar fracturas ocultas (invisibles en rayos X), fracturas de compresión y otros cambios patológicos en el tejido óseo.
• Radiografía de regiones de las extremidades (por ejemplo, cuello femoral): para evaluar la estructura del tejido óseo e identificar signos de osteoporosis.

4. Evaluación del riesgo de fractura

La herramienta en línea FRAX®, desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se utiliza para evaluar la probabilidad de fracturas en un periodo de diez años. Esta herramienta permite calcular el riesgo de fracturas del cuello femoral y cualquier otra fractura basada en los datos de DMO, edad, género, índice de masa corporal (IMC) y otros factores de riesgo clínico (por ejemplo, comorbilidades, tabaquismo, consumo de alcohol, antecedentes familiares de osteoporosis).

En función de los resultados de la evaluación del riesgo, el médico puede determinar la necesidad de prescribir terapia farmacológica para prevenir fracturas.

Presentación clínica

La osteoporosis a menudo se denomina la “enfermedad silenciosa” porque la reducción de la densidad ósea generalmente avanza sin ser detectada y sin signos evidentes en las primeras etapas. Esto se debe a la pérdida gradual de masa y fuerza ósea, lo que no causa molestias inmediatas.

Los primeros signos de la enfermedad en la práctica clínica se presentan habitualmente como fracturas de baja energía, las cuales ocurren ante traumatismos leves o incluso de forma espontánea. Estas fracturas sirven como una señal de una reducción significativa de la densidad ósea y un aumento en el riesgo de fracturas recurrentes.

1. Las fracturas de los cuerpos vertebrales a menudo se producen con un estrés mínimo, como al inclinarse, levantar peso o, incluso, toser. El síntoma principal es un dolor agudo y severo de espalda, que puede irradiar hacia la pierna o el abdomen. Con el tiempo, a medida que la enfermedad avanza, puede haber una reducción en la estatura (más de 4 cm en comparación con el valor inicial), relacionada con la compresión de los cuerpos vertebrales. Una característica típica es la curvatura de la columna vertebral resultante de múltiples fracturas y la deformación de la columna vertebral, que se asemeja a una “joroba de viuda”, una deformación cifótica de la región torácica.

2. Las fracturas del cuello femoral son las complicaciones más graves de la osteoporosis, que producen una discapacidad significativa. Una fractura del cuello femoral puede ocurrir incluso con un impacto externo mínimo, como una caída desde una altura baja (desde una silla o cama) o, incluso, sin causa aparente. El síntoma principal es la pérdida de la capacidad de mover la pierna de manera normal debido a un dolor severo e inestabilidad de la articulación coxofemoral.
3. Las fracturas de radio distal ocurren con un mínimo esfuerzo sobre el brazo, a menudo al extenderse o intentar mantener el equilibrio. La lesión puede ocurrir durante movimientos simples, como abrir una puerta o levantar un pequeño objeto.

Múltiples fracturas vertebrales debido a la osteoporosis pueden causar dolor de espalda prolongado y debilitante que limita significativamente la movilidad y reduce la calidad de vida. Los cambios en la forma de la columna vertebral, en particular el desarrollo de la cifosis, también son signos típicos de múltiples fracturas. La reducción de la altura, al igual que con las fracturas individuales de las vértebras, está asociada con la compresión de la columna vertebral. Ese dolor provoca el debilitamiento de los músculos de la espalda y del abdomen, lo que a su vez aumenta la probabilidad de nuevas fracturas y agrava la deformación de la columna, creando un círculo vicioso.

Métodos de tratamiento de la osteoporosis

El tratamiento de la osteoporosis tiene como objetivo reducir el riesgo de fracturas mediante el aumento de la fuerza ósea y la minimización de los factores de riesgo modificables. El enfoque del tratamiento debe ser integral y combinar métodos no farmacológicos y farmacológicos, adaptados a las necesidades individuales del paciente y la gravedad de la enfermedad.

Tratamiento modificante (no farmacológico)

1. Suplementos dietéticos que contienen calcio y vitamina D: mantener una ingesta adecuada de calcio y vitamina D es fundamental para prevenir y tratar la osteoporosis. La ingesta diaria recomendada de calcio es de 1000-1200 mg para la mayoría de los adultos, y de vitamina D es de 800-1000 UI (unidades internacionales). Es importante recordar que el calcio se absorbe mejor cuando se consume en pequeñas dosis a lo largo del día. Fuentes de calcio: productos lácteos, verduras de hoja verde (col rizada, espinaca), productos enriquecidos. Las fuentes de vitamina D incluyen pescado graso (salmón, atún, caballa), yema de huevo, productos enriquecidos, así como la exposición al sol (aunque la efectividad de este método depende de la ubicación geográfica, la época del año y la pigmentación de la piel).
2. Ejercicio terapéutico (ET): los ejercicios físicos regulares, especialmente los ejercicios de resistencia (por ejemplo, levantamiento de pesas, ejercicio en máquinas, ejercicios con el propio peso corporal), desempeñan un papel importante en el fortalecimiento de los huesos y la mejora de su densidad (DMO). Los ejercicios también mejoran el tono muscular, la coordinación motriz y el equilibrio, lo que reduce el riesgo de caídas. Se recomienda una combinación de ejercicios de fuerza (2-3 veces por semana) y ejercicios para el equilibrio y la flexibilidad (diariamente).
3. Prevención de caídas: las caídas son la principal causa de fracturas en personas con osteoporosis. Es necesario crear un entorno doméstico seguro eliminando los factores de riesgo de caídas: quitar los escalones altos, las alfombras del suelo y las superficies resbaladizas en el baño y la bañera (utilizando alfombrillas antideslizantes), e instalar barandillas en el baño.
4. Cambios de estilo de vida: dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol afectan positivamente la salud ósea. La nicotina inhibe el suministro de sangre a los huesos, suprime la actividad de los osteoblastos y reduce la absorción de calcio. El consumo excesivo de alcohol produce alteraciones en el metabolismo del calcio y de la vitamina D, además de aumentar el riesgo de caídas y fracturas.

Terapia farmacológica

1. Bifosfonatos (ácido alendrónico, ácido zoledrónico, ácido risedrónico): medicamentos de primera línea ampliamente utilizados para el tratamiento de la osteoporosis. Inhiben la actividad de los osteoclastos, reduciendo así la resorción ósea y aumentando su densidad. Los bifosfonatos reducen el riesgo de fracturas vertebrales y del cuello femoral en un 40-70 %. Se toman por vía oral o intravenosa (ácido zoledrónico).
2. Denosumab: un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que inhibe la formación, la activación y la vida útil de los osteoclastos. Reduce eficazmente el riesgo de fractura, especialmente en pacientes para quienes los bifosfonatos están contraindicados o son ineficaces. Se administra por vía subcutánea cada 6 meses.
3. Moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERM) (raloxifeno): utilizados en mujeres posmenopáusicas. El raloxifeno imita la acción de los estrógenos sobre el tejido óseo, lo que aumenta la densidad ósea y reduce el riesgo de fracturas.
4. Análogos de la hormona paratiroidea (teriparatida): utilizados en casos severos de osteoporosis cuando otros tratamientos son ineficaces. La teriparatida estimula la formación de tejido óseo mediante el aumento de la actividad de los osteoblastos. Se administra a diario por vía subcutánea. La duración de la aplicación del medicamento es inferior a 2 años debido al riesgo de desarrollar osteosarcoma.
5. Inhibidor de la esclerostina (romosozumab): promueve la formación de tejido óseo y también reduce la resorción. El medicamento se administra por vía subcutánea una vez al mes.
6. Terapia de reemplazo hormonal (TRH): se usa selectivamente, principalmente en mujeres con síntomas menopáusicos (sofocos, sequedad vaginal) y un alto riesgo de osteoporosis. La TRH puede tener un efecto positivo en la densidad ósea, pero está asociada con el riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas y cáncer de mama.
7. Nuevos tratamientos: se están desarrollando e investigando nuevos agentes para el tratamiento de la osteoporosis, como anticuerpos osteoanabólicos (blosozumab, dirigido contra la esclerostina) e inhibidores de la catepsina K (odanacatib), que muestran resultados prometedores en ensayos clínicos.

Tratamiento quirúrgico

En caso de fracturas, puede ser necesaria la intervención quirúrgica para restaurar la integridad del hueso y garantizar su correcta unión. La elección del implante ortopédico y el método de fijación se basa en los datos radiológicos y radiométricos, así como en el estado general del paciente.

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Monitoreo y seguimiento

Es necesario realizar una evaluación de la DMO (densitometría) cada 1 o 2 años para evaluar la efectividad del tratamiento y ajustar la terapia si es necesario. Es esencial mantener el régimen de tratamiento farmacológico y no farmacológico, evaluar los efectos secundarios de la terapia y notificarlos de inmediato al médico. También se debe llevar a cabo una reevaluación del riesgo de fracturas considerando los cambios en el estado de salud del paciente y los factores de riesgo.