Tumores cerebrales: etiología, clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento

Los tumores cerebrales son un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan a partir de diversas células del sistema nervioso central (SNC) o surgen como metástasis de otros órganos (con mayor frecuencia de pulmón, mama, riñón y melanoma). Según su localización y patrón de crecimiento, los tumores pueden causar tanto síntomas cerebrales generales como neurológicos focales, debido a la compresión, infiltración del tejido y al aumento de la presión intracraneal (PIC).

Etiología

La mayoría de los tumores cerebrales son esporádicos (se producen de forma aleatoria).

Los síndromes genéticos (hereditarios) son poco frecuentes (neurofibromatosis, síndrome de Li-Fraumeni, etc.).

El principal factor de riesgo comprobado es la exposición a radiación ionizante (dosis altas de radiación).

Epidemiología

La incidencia de tumores primarios del cerebro y del SNC es de aproximadamente 25 casos por cada 100 000 personas al año. Si se consideran todos los tumores cerebrales (primarios y metastásicos), la incidencia anual supera los 45 casos por cada 100 000 personas.

Aproximadamente el 30% de los tumores primarios (es decir, no metastásicos) son malignos, el resto son benignos.

En pacientes menores de 40 años, son más frecuentes los tumores primarios, principalmente de bajo grado de malignidad.

Los tumores primarios más comunes son meningiomas (más del 90% son benignos) y tumores gliales (más del 80% son malignos).

Después de los 40 años, adquieren mayor frecuencia los tumores metastásicos (más del 50% de los casos) y el glioblastoma (el tumor cerebral más maligno, que representa aproximadamente el 50% de todos los tumores gliales).

En los niños,los tumores del SNC son la principal causa de mortalidad por cáncer.
Los gliomas (siendo el más frecuente el astrocitoma pilocítico benigno, con una supervivencia a 5 años >90%) constituyen el grupo histológico más común en la infancia. Les siguen en frecuencia los meduloblastomas (el tumor embrionario maligno del SNC más frecuente en niños, con una supervivencia a 5 años del 60–80% en casos de riesgo estándar), los ependimomas, los glioblastomas, los craneofaringiomas, los tumores germinales y otros.

Anatomía

Según la relación con la tienda del cerebelo

Según la relación con la tienda del cerebelo (del lat. tentorium cerebelli), los tumores se dividen en supratentoriales e infratentoriales.

Tumores supratentoriales

Tumores supratentoriales(«por encima de la tienda») se localizan por encima de la tienda del cerebelo: en los hemisferios cerebrales, los ganglios basales, el quiasma óptico y los ventrículos laterales y el tercero. Constituyen aproximadamente el 70–80%de los tumores en adultos.

Ejemplos:

• Glioblastoma;
• Astrocitoma;
• Oligodendroglioma;
• Adenoma de hipófisis;
• Meningioma de localización frontal o parietal, etc.

Tumores infratentoriales

Los tumores infratentoriales («por debajo de la tienda») se localizan en la fosa craneal posterior: el cerebelo, el tronco encefálico y el cuarto ventrículo. Predominan en niños (hasta el 60–70% de los tumores en pediatría).

Ejemplos:

• Astrocitoma pilocítico cerebeloso;
• Meduloblastoma;
• Ependimoma del cuarto ventrículo;
• Schwannoma vestibular (neurinoma del acústico);
• Meningioma del ángulo pontocerebeloso;
• Hemangioblastoma, etc.

Según la relación con el parénquima cerebral

Según la relación con el parénquima cerebral (la estructura «axial» o central del SNC), los tumores pueden dividirse en extraaxiales e intraaxiales (del lat. axis, «eje»).

Estos términos no solo reflejan la localización, sino la biología del crecimiento, el comportamiento clínico y la estrategia de tratamiento de los tumores. Los tumores extraaxiales suelen ser benignos, mientras que los intraaxiales suelen ser infiltrativos y malignos.

Tumores extraaxiales

Los tumores extraaxiales se originan fuera del parénquima cerebral, pero dentro del cráneo. Suelen comprimir, pero no infiltrar, el cerebro.

Ejemplos:

• Tumores de las meninges (meningioma);
• Tumores de los nervios craneales (schwannoma);
• Tumores de los huesos de la base del cráneo (cordoma), etc.

Tumores intraaxiales

Los tumores intraaxiales se originan dentro de la sustancia cerebral a partir del propio tejido cerebral, con mayor frecuencia de células gliales (astrocitos, oligodendrocitos, células ependimarias). Ejemplos:

• Glioblastoma;
• Astrocitoma;
• Ependimoma, etc.

Clasificación de los tumores cerebrales

La clasificación actual de la OMS de 2021 (WHO CNS5 2021) enfatiza las características moleculares y genéticas, no solo los hallazgos histológicos.

La clasificación se basa en el principio de tres niveles:

1. Histología: morfología celular y arquitectura del tumor.
2. Inmunohistoquímica: expresión de proteínas (GFAP, p53, ATRX, Ki-67, etc.).
3. Marcadores moleculares: IDH1/2, 1p/19q, TP53, ATRX, H3, BRAF, CDKN2A/B, EGFR, TERT, etc.

Por ejemplo, en los tumores gliales, para precisar el diagnóstico, determinar el pronóstico y la respuesta a la terapia, se investigan:

• Mutaciones del gen IDH1/2 (la mutación IDH = pronóstico más favorable);
• Codeleción 1p/19q (presente = mejor pronóstico);
• ATRX (valor diagnóstico y pronóstico);
• TP53 (mutado = pronóstico más desfavorable);
• MGMT (metilado = buena respuesta a la temozolomida);
• Expresión de VEGF (elevada = es apropiado añadir bevacizumab), etc.

La transición hacia una clasificación molecular permite clasificar los tumores con mayor precisión, pronosticar la evolución clínica y personalizar el tratamiento (elección de la quimioterapia, predicción de la respuesta a la terapia, determinación de la pertinencia de la cirugía o la radioterapia).

Manifestaciones clínicas de los tumores cerebrales

Síntomas cerebrales generales:

• Dolor de cabeza: presente en el 50–70% de los pacientes. Suele ser bilateral, sordo, y empeora con la tos, al agacharse y por la noche o por la mañana.
• Convulsiones: ocurren en el 50–80% de los casos de tumores primarios, especialmente en los de crecimiento lento (gliomas de bajo grado) y en las metástasis. A menudo son convulsiones focales.
• Deterioro cognitivo: apatía, pérdida de memoria, alteraciones del estado de ánimo.
• Hipertensión intracraneal que se manifiesta con la tríada: cefalea, náuseas y edema de papila (papiledema).

Síntomas neurológicos focales:

• Debilidad facial o en las extremidades: es más común en lesiones de la corteza motora, puede ser reversible con glucocorticoides.
• Trastornos sensitivos: déficit sensorial que no sigue un patrón dermatómico.
• Afasia (dificultad para producir o comprender el lenguaje): ocurre por lesión del hemisferio dominante, especialmente en las áreas de Broca y Wernicke.
• Alteraciones visuales: hemianopsia por lesión del tracto óptico, diplopía, pérdida de agudeza visual.
• Cambios de personalidad: más frecuentes en tumores localizados en el lóbulo frontal.

En los niños, la sintomatología depende de la edad del niño, la localización y la biología del tumor. Las manifestaciones suelen ser inespecíficas, lo que dificulta el diagnóstico temprano.

Indicaciones para neuroimagen (RM/TC) en niños con sospecha de tumor del SNC:

• Cefalea persistente >4 semanas, especialmente si se acompaña de vómitos matutinos, alteración del nivel de conciencia o se presenta en niños menores de 4 años;
• Síntomas neurológicos nuevos o progresivos (convulsiones, debilidad, trastornos de coordinación, alteraciones visuales);
• Estrabismo, pérdida de agudeza visual, edema de papila;
• Regresión de habilidades motoras, alteración de la marcha;
• Macrocefalia (aumento del perímetro cefálico), especialmente si se asocia a otros síntomas.

Diagnóstico de tumores cerebrales

El diagnóstico de los tumores cerebrales se basa en el uso integral de métodos modernos de neuroimagen, la verificación histológica y molecular, así como en estudios adicionales cuando la etiología no es clara o se sospecha un curso atípico.

Neuroimagen

• RM con contraste: método de elección para detectar y caracterizar tumores cerebrales; permite evaluar el tamaño, la localización, la extensión intracraneal, la vascularización, la presencia de necrosis y los límites de infiltración.
• TC craneal: se utiliza en indicaciones de urgencia o cuando existen contraindicaciones para la RM.

Hallazgos típicos:

• Glioblastoma: realce de contraste heterogéneo, necrosis central, edema, bordes irregulares.
• Gliomas de bajo grado: hiperintensidad en T2/FLAIR, ausencia de realce de contraste, crecimiento infiltrativo.
• Metástasis: redondeadas, bien delimitadas, a menudo múltiples, con edema perilesional.
• Meningioma: relacionado con las meninges (base del cráneo, bóveda craneal, hoz del cerebro, tienda del cerebelo), realce homogéneo con contraste.
• Linfoma primario del SNC: realce homogéneo, frecuentemente con restricción marcada de la difusión (DWI), localización preferentemente periventricular.

Biopsia

Se realiza mediante técnicas estereotácticas o durante una intervención quirúrgica para verificar el diagnóstico y obtener el perfil molecular del tumor (IDH, 1p/19q, MGMT, TP53, BRAF, H3K27, etc.).

Si se sospecha linfoma, es recomendable suspender los glucocorticoides (si la situación clínica lo permite) antes de la biopsia, debido a que pueden causar una regresión (disminución) temporal del tumor.

Métodos de diagnóstico adicionales

• TEP-TC, espectroscopía por RM, perfusión por RM: en casos de etiología no aclarada (para diferenciar un tumor de absceso, desmielinización, etc.).
• Punción lumbar: en casos de afectación meníngea, sospecha de meningitis, encefalitis, encefalopatía multifocal progresiva o linfoma. Está contraindicada en presencia de hipertensión intracraneal grave.

Diagnóstico diferencial

Objetivos:

1. Diferenciar el tumor de procesos no tumorales (infección, desmielinización, enfermedades vasculares).
2. Determinar si el tumor es primario o metastásico.
3. Especificar el tipo histológico, subtipo molecular y grado de malignidad.
4. Descartar radionecrosis o absceso tras un tratamiento previo.

Aneurisma

Dolor de cabeza repentino, en TC/IRM con contraste: masa vascular; en angiografía: arteria dilatada, hemorragia subaracnoidea.

Ictus

Aparición repentina, déficit neurológico focal, área isquémica visible en la resonancia magnética DWI/ADC (restricción de la difusión), más frecuente en las cuencas vasculares.

Encefalitis

Aparición subaguda, fiebre, confusión y convulsiones; sin masa focal. En la RM, los cambios suelen ser difusos, a menudo en los lóbulos temporales (por ejemplo, en la encefalitis herpética), sin efecto de masa.

Tumor cerebral primario

Aparición gradual, síntomas neurológicos focales, convulsiones y dolor de cabeza. En la RM suele observarse una masa infiltrativa o sólida, edema, efecto de masa, realce heterogéneo de contraste.

Metástasis

Suelen ser múltiples, corticosubcorticales (límite de la sustancia gris y blanca), con edema prominente y realce anular bien definido, un antecedente de neoplasia conocido.

Linfoma SNC

En la RM, muestra realce homogéneo y localización en estructuras cerebrales profundas, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Alta restricción de difusión (DWI+) y posible regresión rápida tras el uso de esteroides, por lo que es importante evitarlos antes de la biopsia.

Absceso cerebral

A menudo fiebre, leucocitosis y un foco de infección (otitis media, sinusitis, bacteriemia). Simula un tumor en la RM, pero presenta una restricción de difusión marcada (DWI+). La espectroscopia por RM revela aminoácidos/metabolitos específicos.

Necrosis por radiación

Aparece meses o años después de la radioterapia, puede simular recidiva tumoral. Se distingue mediante perfusión por RM y TEP (la necrosis implica hipoperfusión e hipometabolismo) y puede disminuir con esteroides.

Esclerosis múltiple

En jóvenes, lesiones multifocales en la sustancia blanca, hiperintensas en FLAIR sin efecto masa ni contraste; el curso clínico es recurrente, con remisiones, a menudo en personas jóvenes.

Trombosis del seno cavernoso

Aparición aguda con dolor de cabeza (a menudo unilateral), hinchazón de los párpados, oftalmoplejía y disminución de la visión. La venografía por imagen de resonancia magnética revela la presencia de un trombo en los senos venosos. A menudo se producen infecciones en las zonas facial, nasal y sinusal.

Cefalea en racimos

Dolor agudo alrededor del ojo, lagrimeo, rinorrea, que dura minutos, se repite en series y no va acompañado de déficit neurológico. Sin cambios estructurales en la RM.

Hidrocefalia idiopática

A menudo, en las personas mayores, se presenta una tríada de síntomas (alteración de la marcha, demencia, incontinencia urinaria) y puede haber dolor de cabeza y náuseas; en la RM se observa dilatación ventricular sin masas focales.

Trastornos metabólicos

Provoca síntomas difusos en lugar de focales (confusión, convulsiones, temblores), sin masa focal en la RM. Las pruebas generales (glucosa, sodio, enzimas hepáticas, creatinina, urea, etc.) ayudan a identificar la causa.

Tratamiento de los tumores cerebrales

Glucocorticoides

• Se utilizan en caso de síntomas del edema cerebral y la hipertensión intracraneal (dexametasona 8-16 mg/día → 4 mg cada 6 horas).
• Debe evitarse su uso prolongado debido al riesgo de complicaciones (infecciones, diabetes mellitus, osteoporosis) y a la reducción de la supervivencia en pacientes con glioblastoma.
• Están contraindicados antes de la biopsia si se sospecha un linfoma (ya que la dexametasona puede reducir el tamaño del tumor).

Fármacos antiepilépticos

• Se prescriben solo en presencia de convulsiones. El fármaco de primera línea es el levetiracetam.
• El tratamiento preventivo preoperatorio se considera según las indicaciones clínicas.

Tratamiento quirúrgico

• La biopsia, la resección (extirpación parcial) o la extirpación total están indicadas en tumores accesibles que causan síntomas, o cuando el diagnóstico no es claro, o en casos de descompensación aguda.
• Las tecnologías modernas, como la tractografía por RM preoperatoria, la neuronavegación, la RM intraoperatoria y la ecografía cerebral, el uso del microscopio quirúrgico y la navegación fluorescente aumentan significativamente la radicalidad y la seguridad de la cirugía.

Radioterapia y terapia farmacológica oncológica

• La radioterapia (RT) duplica la supervivencia posquirúrgica de los pacientes con gliomas malignos.
• La radioterapia estereotáctica o la radiocirugía estereotáctica (SRS) para tumores limitados, de difícil acceso o radiorresistentes suele lograr un control local duradero (detiene el crecimiento tumoral).
• La radioterapia y la terapia farmacológica oncológica se utilizan según el tipo de tumor:
  • Glioblastoma: cirugía + radioterapia + temozolomida. Mediana de supervivencia: 12-18 meses.
  • Linfomadel SNC: biopsia + quimioterapia de alta dosis con metotrexato ± radioterapia.
  • Metástasis: SRS o cirugía abierta (craneotomía) en lesiones únicas (a veces con SRS neoadyuvante) + terapia dirigida e inmunoterapia. Para metástasis múltiples o inoperables: SRS o radioterapia holocraneal.
  • Meningiomas: observación (si son pequeños y asintomáticos), cirugía y/o radioterapia (SRS).
  • Schwannomas y neurofibromas: observación, cirugía o SRS.

Aunque cada año surgen más opciones de terapia farmacológica para tumores (benignos y malignos), los principales métodos de tratamiento siguen siendo la resección quirúrgica y la radioterapia.

Peculiaridades del tratamiento de los tumores del SNC en niños

• Resección quirúrgica es el método principal y de primera línea (excepto en los gliomas difusos de tronco encefálico y algunos tumores de la vía óptica). A menudo se realizan cirugías de derivación ventricular para controlar la hipertensión intracraneal (si hay signos de hidrocefalia).
• Radioterapia se utiliza según la histología y la edad (generalmente se evita en niños menores de 3 años debido al alto riesgo de déficits neurocognitivos).
• Quimioterapia se emplea en combinación con la cirugía y la radioterapia, especialmente en niños mayores de 3 años con tumores embrionarios (meduloblastoma), ependimoma y algunos gliomas. En lactantes y niños pequeños se usa para retrasar o sustituir la radioterapia y así reducir su toxicidad.

El enfoque moderno para el tratamiento de los tumores del SNC se basa en la colaboración multidisciplinar, la estratificación molecular y la individualización de la terapia.

La radioterapia y la farmacoterapia (incluyendo la terapia dirigida y métodos de inmunooncología) están en constante desarrollo, lo que ofrece esperanzas de mejorar los resultados en el futuro.

Son cruciales un diagnóstico temprano, la elección adecuada de la intervención quirúrgica y del tratamiento posquirúrgico, así como la rehabilitación integral de los pacientes.