Cáncer de mama: causas, síntomas, clasificación, diagnóstico, tratamiento y pronóstico

El cáncer de mama es la neoplasia maligna que se diagnostica con mayor frecuencia y la segunda causa más frecuente de muerte por neoplasia maligna en las mujeres. Entre los hombres, este tumor es extremadamente poco frecuente (del 0,5 al 1 % del total de los casos).

Según la OMS, en 2022 se diagnosticó cáncer de mama a nivel mundial en 2,3 millones de mujeres y causó 670 000 muertes.

Esta neoplasia se registra en todos los países del mundo, con una incidencia significativamente mayor en países con un Índice de Desarrollo Humano (IDH) alto en comparación con los países con un IDH bajo (1:12 frente a 1:27), pero con una tasa de mortalidad más baja (1:71 frente a 1:48).

Modelos 3D de neoplasias de mama:

Cáncer de mama inflamatorio

Sarcoma de mama

Enfermedad de Paget del pezón

Etiología

Los factores de riesgo del cáncer de mama actualmente incluyen los siguientes:

• Sexo femenino.
• Edad: la enfermedad se detecta con mayor frecuencia en edades más maduras (período perimenopáusico y menopáusico).
• Antecedentes familiares y presencia de mutaciones genéticas: ser portador de una mutación en los genes BRCA1 y BRCA2 es de máxima importancia.
• Aparición temprana de la menarquia (antes de los 12 años).
• Primer parto después de los 30 años o nuliparidad.
• Menopausia tardía (después de los 55 años).
• Obesidad.
• Abuso del alcohol y del tabaco.
• Historial de exposición a radiaciones ionizantes.

Patogénesis

La patogénesis del cáncer de mama no se comprende completamente. Una combinación de factores de riesgo genéticos y ambientales y trastornos hormonales juega un papel en la oncogénesis.

Actualmente, se ha demostrado una alta probabilidad de desarrollar cáncer de mama en pacientes con mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2, PALB-2. Además, se ha identificado la asociación del cáncer de mama con mutaciones en los genes STK11, CHEK2, CDH1 y PTEN. La gran mayoría de las mutaciones (hasta el 90-95 %) son esporádicas; solo en el 5-10 % de las pacientes son hereditarias.

Los trastornos hormonales, como el desequilibrio de los niveles de progesterona y estrógeno, los trastornos de la tiroides, la obesidad y otras enfermedades endocrinas, producen la hiperplasia del epitelio glandular y, en combinación con otros factores de riesgo, provocan el desarrollo de una patología tumoral.

Clasificación del cáncer de mama

Según la estructura histológica

Según la estructura histológica, se distinguen los siguientes tipos de tumores malignos de mama:

Tumores epiteliales

• Carcinoma invasivo no especificado;
• Carcinoma pleomórfico;
• Carcinoma lobulillar invasivo
• Carcinoma tubular;
• Carcinoma cribiforme;
• Carcinoma mucinoso;
• Carcinoma medular;
• Carcinoma micropapilar invasivo;
• Carcinoma metaplásico no especificado;
• Carcinoma de células escamosas;
• Carcinoma de células fusiformes;
• Carcinoma metaplásico mixto;
• Carcinoma mioepitelial;
• Carcinoma papilar invasivo;
• Carcinoma de células acinares;
• Carcinoma mucoepidermoide;
• Carcinoma polimórfico.

Tumores no invasivos

• Carcinoma ductal in situ;
• Carcinoma lobulillar clásico in situ;
• Carcinoma lobulillar pleomórfico in situ.

Tumores mesenquimales

• Liposarcoma;
• Angiosarcoma;
• Rabdomiosarcoma;
• Osteosarcoma;
• Leiomiosarcoma.

Tumores fibroepiteliales

• Tumor filodes con malignización.

Tumores del pezón

• Enfermedad de Paget del pezón.

Tumores de mama en hombres:

• Carcinoma invasivo;
• Carcinoma in situ.

Además, el cáncer de mama inflamatorio se distingue por separado.

Según el estado del receptor y la actividad proliferativa

En función de la presencia de estrógeno, progesterona y receptores HER2/neu en el tumor y de la tasa de división celular, se distinguen los siguientes subtipos de cáncer de mama:

1. Luminal A. Este tipo incluye tumores que tienen receptores para estrógeno y progesterona, o solo para estrógeno, son HER2 negativos y presentan un índice de actividad proliferativa Ki-67 inferior al 20 %.
2. Luminal B. Este tipo incluye tumores con un índice Ki-67 superior al 20 %, que retienen los receptores para estrógeno y progesterona. El estado HER2 puede ser positivo o negativo.
3. HER2 positivo. Este tipo incluye tumores HER2 positivos que carecen de receptores para estrógeno y progesterona.
4. Triple negativo. Estrógeno y progesterona negativos, HER2 negativo.

Los subtipos luminal A y luminal B del cáncer de mama se desarrollan a partir de las células epiteliales de los conductos y lobulillos y, clínicamente, tienden a tener un pronóstico más favorable en comparación con otros subtipos.

El subtipo triple negativo se caracteriza por su evolución más agresiva y su metástasis temprana, pero también es el más sensible a la quimioterapia. Si se inicia el tratamiento a tiempo, eso ayuda a lograr una buena respuesta terapéutica y una remisión persistente en numerosas pacientes.

Clasificación y estadificación TNM del cáncer de mama

La clasificación TNM se utiliza para evaluar el tumor primario (categoría T), el estado de los ganglios linfáticos regionales (categoría N), la presencia de metástasis a distancia (categoría M) y la estadificación adicional de la prevalencia del proceso tumoral sobre la base de los criterios obtenidos.

Existe una clasificación clínica (cTNM), donde las categorías se determinan sobre la base de los hallazgos clínicos, y una clasificación patológica (pTNM), donde las categorías se establecen sobre la base de los hallazgos histológicos.

Tumor primario (T)

• Tx: no se pudo evaluar el tumor primario.
• T0: el tumor primario es indetectable.
• Tis (CDIS): carcinoma ductal in situ.
• Tis (CLIS): carcinoma lobulillar in situ.
• Tis (Paget): enfermedad de Paget del pezón in situ.
• T1: tumor de hasta 2 cm de diámetro:
  • T1mi: tumor de hasta 1 mm de diámetro;
  • T1a: tumor de 1 a 5 mm de diámetro;
  • T1b: tumor de 5 a 10 mm de diámetro;
  • T1c: tumor de 10 a 20 mm de diámetro.
• T2: el tumor tiene entre 2 y 5 cm de diámetro.
• T3: el tumor tiene más de 5 cm de diámetro.
• T4: tumor de cualquier tamaño con diseminación directa a la pared torácica o la piel (pero no limitado a la dermis):
  • T4a: diseminación a la pared torácica (pero sin invasión aislada de los músculos pectorales);
  • T4b: edema cutáneo (incluido el signo de piel de naranja), nódulos satélites ipsilaterales o ulceración;
  • T4c: presencia de características típicas tanto de T4a como de T4b;
  • T4d: cáncer de mama inflamatorio.

Modelos 3D de cáncer de mama lobulillar invasivo:

Cáncer lobulillar invasivo T1

Cáncer lobulillar invasivo T2

Cáncer lobulillar invasivo T3

Cáncer lobulillar invasivo T4

Las categorías cT y pT se corresponden entre sí.

Ganglios linfáticos regionales (N)

Clasificación clínica (cN):

• cNx: no se pudieron evaluar los ganglios linfáticos regionales.
• cN0: no se determinan metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• cN1: metástasis en los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales de niveles I-II:
  • cN1mi: micrometástasis (de más de 0,2 mm pero de menos de 2,0 mm).
• cN2: metástasis en los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales de nivel I-II fusionados entre sí o metástasis aislada en un ganglio linfático intramamario del lado de la lesión:
  • cN2a: metástasis en los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales de nivel I-II fusionados entre sí;
  • cN2b: metástasis aislada en el ganglio linfático intramamario ipsilateral.
• сN3 – наличие метастазов в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах (лимфоузлы III уровня), или наличие интрамаммарных ипсилатеральных метастазов и метастазов в подмышечных лимфоузлах I-II уровня, или наличие метастазов в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах:
  • cN3a: presencia de metástasis en los ganglios linfáticos subclavios ipsilaterales;
  • cN3b: presencia de metástasis en los ganglios linfáticos intramamarios y axilares ipsilaterales de nivel I-II;
  • cN3c: presencia de metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales.

Clasificación patológica (pN):

• pNx: no se pudieron evaluar los ganglios linfáticos regionales.
• pN0: no se determinan metástasis en los ganglios linfáticos regionales:
  • pN0(i+): el examen morfológico revela solo células tumorales aisladas (CTA), es decir, células tumorales individuales o sus cúmulos que no superan los 0,2 mm.
  • pN0(mol+): no se detectaron metástasis mediante examen morfológico, las CTA se detectaron mediante métodos no morfológicos (PCR).
• pN1: micrometástasis o metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilares ipsilaterales o metástasis en los ganglios linfáticos intramamarios, según la biopsia del ganglio linfático centinela, pero no detectables clínicamente:
  • pN1mi: micrometástasis (de más de 0,2 mm pero de menos de 2,0 mm);
  • pN1a: metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares ipsilaterales (al menos uno de ellos de más de 2,0 mm de diámetro);
  • pN1b: metástasis (excluyendo CTA) en los ganglios linfáticos intramamarios centinela;
  • pN1c: combinación de los criterios pN1a y pN1b.
• pN2: metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares o metástasis clínicamente detectables en los ganglios linfáticos intramamarios en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares:
  • pN2a: metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares (al menos uno de los cuales mide más de 2,0 mm);
  • pN2b: metástasis clínicamente detectables en los ganglios linfáticos intramamarios en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares.
• pN3: metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares, o metástasis en los ganglios linfáticos subclavios, o metástasis clínicamente detectables en los ganglios linfáticos intramamarios ipsilaterales en presencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares de niveles I-II, o más de 3 metástasis en los ganglios linfáticos axilares en presencia de metástasis en los ganglios linfáticos intramamarios centinela (pero no clínicamente detectables), o metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares:
  • pN3a: metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (al menos uno de los cuales tiene más de 2,0 mm de diámetro) o metástasis en los ganglios linfáticos subclavios;
  • pN3b: metástasis clínicamente detectables en los ganglios linfáticos intramamarios ipsilaterales en presencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares de niveles I-II, o más de 3 metástasis en los ganglios linfáticos axilares en presencia de metástasis en los ganglios linfáticos intramamarios centinela (pero no clínicamente detectables);
  • pN3c: metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares.

Metástasis a distancia (categoría M)

• M0: no se detectaron metástasis a distancia.
• M1: se han identificado metástasis a distancia.

Las categorías cM y rM se corresponden entre sí.

Estadificación del cáncer de mama

Presentación clínica del cáncer de mama

Síntomas y ubicación del cáncer de mama

En los estadios iniciales, cuando el tamaño del tumor primario no supera los 1-2 cm, la enfermedad suele ser asintomática y se detecta solo mediante métodos de cribado (ecografía, mamografía).

La presencia de una masa palpable es el síntoma más frecuente del cáncer de mama. El tumor se caracteriza por tener forma redonda, consistencia densa y generalmente es indoloro a la palpación. El tamaño de la masa puede variar desde unos pocos milímetros hasta decenas de centímetros. El tamaño gigante del tumor es típico del tumor filodes maligno, los sarcomas de mama y el cáncer de mama localmente avanzado. Los tumores de tamaño pequeño son típicos del cáncer de mama lobulillar o la enfermedad de Paget.

Los tumores pueden ser solitarios o múltiples, localizados en una mama o afectar a ambas.

En los primeros estadios, la neoplasia se desplaza fácilmente con respecto a los tejidos circundantes; la piel que cubre la masa no cambia. Cuando el proceso tumoral se propaga, aparece el llamado síntoma de “piel de naranja”: cambios en la piel (hinchazón, engrosamiento, poros más pronunciados; la apariencia de la piel se asemeja a una cáscara de naranja, de ahí el nombre del síntoma) y los tejidos subyacentes debido a la linfostasis causada por el bloqueo de las vías linfáticas por las masas tumorales.

Los siguientes síntomas también se diagnostican con el cáncer de mama:

• Signo de “anclaje”: cuando se intenta formar un pliegue con la piel situada sobre el tumor, aparece una depresión.
• Umbilicación: retracción de la piel sobre el tumor.
• Retracción del pezón, hinchazón de la areola: síntoma de Krause.
• Hinchazón e hiperemia de la piel de la mama.
• Deformidad mamaria;
• Es posible la ulceración de la piel por encima del tumor cuando este invade, con el desarrollo de sangrado de diversos grados de intensidad, así como la infección de la herida, que puede derivar en complicaciones purulento-sépticas.

Una masa palpable de consistencia densa en la región axilar; la región supraclavicular indica la diseminación del proceso tumoral a los ganglios linfáticos regionales. Las metástasis en los ganglios linfáticos pueden ser individuales o múltiples, pueden localizarse de manera aislada o formar conglomerados tumorales.

La presentación clínica del cáncer de mama es diversa y depende de muchos factores, como el tipo morfológico, la ubicación y el estadio del tumor, así como las características fisiológicas de la paciente.

Formas clínicas del cáncer de mama

Las siguientes variantes del cáncer de mama son las de mayor importancia clínica:

Cáncer ductal no invasivo o carcinoma ductal in situ (CDIS)

Es la variante más frecuente de cáncer de mama no invasivo. El CDIS se desarrolla a partir del epitelio de la unidad lobulillar ductal y puede diseminarse a lo largo del sistema ductal hasta el pezón, pero la membrana basal o la capa de células mioepiteliales permanecen intactas. El CDIS puede ser un precursor del carcinoma ductal invasivo, lo que hace que su detección y tratamiento tengan un gran valor pronóstico.

El CDIS es mayoritariamente asintomático y se detecta mediante mamografía de cribado (del 70 al 90 % de todos los casos).

Los síntomas típicos del carcinoma ductal in situ incluyen:

• Presencia de secreción sanguinolenta, a veces marrón, proveniente del pezón;
• Masa tumoral palpable en la región retroareolar (ocurre en el 1 al 5 % de los casos).

Cáncer ductal invasivo

El cáncer ductal invasivo representa entre el 50 y el 75 % de todos los cánceres de mama invasivos.

Se manifiesta clínicamente por la presencia de una masa tumoral palpable en la mama de consistencia densa, habitualmente indolora. Cuando el proceso tumoral se extiende, se añaden los síntomas cutáneos descritos anteriormente.

Cáncer lobulillar no invasivo

El cáncer lobulillar no invasivo, o carcinoma lobulillar in situ, suele ser multicéntrico y puede localizarse en múltiples focos en una mama (hasta el 70 %) o en ambas (en el 20 al 60 % de los pacientes).

Clínicamente suele ser asintomático y se detecta mediante mamografía de cribado.

Cáncer lobulillar invasivo

El cáncer lobulillar invasivo representa alrededor del 10 al 15 % de todos los cánceres de mama invasivos.

Puede ser asintomático durante un tiempo prolongado debido al reducido tamaño del tumor, y los primeros síntomas pueden ser el agrandamiento de los ganglios linfáticos axilares debido a lesiones metastásicas. El cáncer lobulillar invasivo es la causa más frecuente de cáncer de mama multicéntrico (pueden verse afectadas una o ambas mamas).

Enfermedad de Paget del pezón

La enfermedad de Paget del pezón es una forma relativamente poco frecuente de cáncer de mama que afecta la piel de la zona areolar y del pezón, generalmente combinada con carcinoma ductal in situ o carcinoma ductal invasivo (en el 80 al 90 % de los casos), pero puede estar aislada.

Los principales síntomas de la enfermedad de Paget son los siguientes:

• Manifestaciones cutáneas:
  • Hinchazón;
  • Hiperemia;
  • Afecciones exfoliativas;
  • Erosiones cubiertas de costras;
• Aplanamiento y retracción del pezón;
• Picor, ardor o dolor en el área del pezón;
• Presencia de tumoración densa palpable en zona retroareolar.

Cáncer de mama inflamatorio

El cáncer de mama inflamatorio es una variante relativamente poco frecuente del cáncer de mama que se caracteriza por una evolución rápida y agresiva con afectación de toda la mama y metástasis temprana.

A diferencia de otras formas de cáncer de mama, en la variante inflamatoria generalmente no hay tumor palpable.

Los principales síntomas del cáncer de mama inflamatorio son:

• Hinchazón, enrojecimiento de la piel de la mama;
• Deformidad mamaria;
• Retracción del pezón;
• Síntoma prominente de piel de naranja.

Esta variante de cáncer de mama requiere diagnóstico diferencial con lesiones mamarias infecciosas.

Sarcomas de mama

Los sarcomas de mama son tumores mesenquimales poco frecuentes de la mama (alrededor del 1 %) que se caracterizan por una evolución agresiva, un crecimiento tumoral rápido y una metástasis temprana, predominantemente hematógena.

El desarrollo del sarcoma de mama se debe tanto a anomalías del desarrollo genético (síndrome de Li-Fraumeni, neurofibromatosis tipo 1, poliposis adenomatosa familiar) como al impacto de factores externos (contacto prolongado con compuestos de arsénico, cloruro de vinilo, agentes alquilantes, consecuencias de la radioterapia en la zona del pecho en el tratamiento de otras neoplasias malignas).

El síntoma principal del sarcoma de mama es la presencia de un tumor denso de rápido crecimiento en la mama, que puede alcanzar tamaños gigantescos con la formación de áreas de necrosis tumoral, ulceración de la piel, invasión de los tejidos circundantes con el desarrollo del síndrome de dolor y sangrado erosivo (en ausencia de un tratamiento quirúrgico oportuno).

Tumor filodes maligno

El tumor filodes maligno es un tumor fibroepitelial poco frecuente que se caracteriza por un crecimiento rápido, una evolución agresiva y metástasis temprana, principalmente hematógena. Puede ser un tumor primario o desarrollarse a partir de un fibroadenoma filodes de la mama.

El tumor filodes maligno, al igual que los sarcomas de mama, debido a la baja sensibilidad del tumor al tratamiento de quimiorradioterapia, requieren un tratamiento quirúrgico agresivo (mastectomía) seguido de un seguimiento regular.

Diagnóstico del cáncer de mama

Historial y examen físico

Al recabar un historial clínico, cabe señalar que la identificación del cáncer de mama en familiares directos es crucial para reconocer las formas familiares de la enfermedad. Para estos pacientes y sus familiares está indicado el asesoramiento genético obligatorio.

El examen inicial incluye el examen y la palpación de la mama y las áreas de metástasis regional (áreas axilares y supraclaviculares).

El examen comienza estando de pie:

• Se evalúa la simetría de las mamas, la movilidad al subir y al bajar los brazos.
• Se comprueban las alteraciones en la piel: edema, hiperemia, retracción cutánea, ulceración.
• Se evalúa la retracción y la secreción del pezón.

Palpación:

• De pie y en decúbito supino, comenzando por los cuadrantes superiores, en sentido horario, se palpan ambas mamas para evaluar la presencia de secreción por el pezón al presionar.
• A continuación se palpan los ganglios linfáticos axilares y supraclaviculares.
  

Se recomienda a todas las mujeres la exploración y la palpación de las mamas como autoexploración mensual el mismo día del ciclo menstrual (óptimamente en la primera fase del ciclo, entre los días 7 y 10).

Mamografía

La mamografía es el método principal para diagnosticar el cáncer de mama, especialmente para las formas no invasivas de cáncer de mama. Signos radiológicos:

• Para el cáncer intraductal in situ, la característica radiológica típica es la presencia de microcalcificaciones agrupadas. Al realizar una ductografía, los principales signos son la deformación ductal y el síntoma de “amputación” (interrupción brusca del conducto debido a una obstrucción tumoral).
• El principal signo radiológico del cáncer de mama infiltrante es la presencia de una masa de forma irregular sin límites claros, estructura heterogénea, alta densidad (por encima del tejido mamario), con presencia de estrías y cúmulos de microcalcificaciones en el tumor y zonas adyacentes, así como edema cutáneo.

Ecografía

La ecografía, junto con la mamografía, es uno de los principales métodos de obtención de imágenes de tumores mamarios.

Los principales signos ecográficos de la neoplasia maligna de mama son:

• Presencia de una masa hipoecoica con límites irregulares indistintos.
• Estructura heterogénea que puede producir una sombra acústica posterior.
• La dimensión vertical suele ser igual a la dimensión horizontal.
• Presencia de flujo sanguíneo en el estudio Doppler.

Imágenes por resonancia magnética (IRM)

La imagen por resonancia magnética (IRM) se utiliza como método para aclarar el diagnóstico.

Se recomienda la IRM como método de cribado anual para pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama (portadoras de mutaciones genéticas, en particular BRCA1 y BRCA2).

Además, la IRM permite la visualización de tumores mamarios intraductales sin calcificaciones, lo que supone un reto para la ecografía y la mamografía.

Los síntomas patognomónicos del cáncer de mama en la resonancia magnética son los siguientes:

• Límites indistintos del tumor;
• Bordes puntiagudos del tumor;
• Acumulación desigual de contraste.

Biopsia por aspiración con aguja fina

La biopsia por aspiración con aguja fina (AAF) se utiliza principalmente para verificar metástasis en los ganglios linfáticos regionales. En la actualidad, la biopsia AAF de los tumores de mama es menos preferida que la biopsia con aguja gruesa debido a la necesidad de determinar el tipo morfológico del tumor antes del tratamiento específico y rara vez se realiza.

Biopsia con aguja gruesa

La biopsia con aguja gruesa de un tumor de mama permite determinar el tipo morfológico del tumor, lo que permite planificar la táctica del tratamiento especial de forma individualizada con el mayor efecto predecible.

La biopsia con aguja gruesa con determinación del estado del receptor del tumor (presencia de receptores para estrógeno y progesterona, HER2/neu y Ki-67) se realiza para decidir la quimioterapia neoadyuvante y es obligatoria antes de iniciar el tratamiento específico.

Principios básicos del tratamiento del cáncer de mama

El tratamiento del cáncer de mama se basa en la determinación del tipo morfológico del tumor, su sensibilidad a uno u otro tipo de terapia y la prevalencia del proceso tumoral. Incluye cirugía, quimioterapia, terapia hormonal, terapia dirigida y radioterapia.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es una de las principales etapas de la terapia de las neoplasias malignas de mama. Se puede realizar en la primera etapa de un tratamiento especial o después de cursos de quimioterapia neoadyuvante.

El tratamiento quirúrgico está indicado para todas las pacientes con proceso tumoral resecable en ausencia de metástasis a distancia. Las pacientes con cáncer de mama avanzado pueden someterse a una mastectomía paliativa (si existe amenaza de sangrado, por razones sanitarias).

Actualmente, el tratamiento quirúrgico de referencia para el cáncer de mama es la resección curativa (lumpectomía) con biopsia del ganglio linfático centinela en presencia de metástasis clínicamente indetectables o con disección del ganglio linfático axilar en presencia de metástasis clínicamente detectables.

Al realizar una cirugía conservadora de mama, es obligatorio realizar un examen morfológico intraoperatorio de los márgenes de resección para detectar la presencia de tumor. En caso de margen positivo, se indica una nueva disección hasta obtener una respuesta negativa o se realiza una mastectomía (cuando es técnicamente imposible lograr un margen negativo).

En pacientes con lesiones multicéntricas, microcalcificaciones difusas en la mama y cáncer de mama inflamatorio, está indicada la mastectomía con biopsia del ganglio linfático centinela o disección de ganglios linfáticos axilares.

En presencia de portadores de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, es razonable considerar la realización de una mastectomía bilateral debido al alto riesgo de desarrollo de cáncer en la segunda mama.

Las cirugías reconstructivas de mama pueden realizarse simultáneamente con la extirpación del tumor o aplazarse hasta después de completar el tratamiento especializado. Actualmente, no existe evidencia de una asociación entre el riesgo de recurrencia de la enfermedad y el momento de la cirugía reconstructiva; por lo tanto, se puede recomendar la mamoplastia en una sola etapa para mejorar la calidad de vida de las pacientes femeninas. Se puede recomendar una mamoplastia diferida cuando se necesitan implantes y está prevista la radioterapia en el período postoperatorio, ya que esto aumenta el riesgo de una contractura (fibro)capsular.

Tratamiento con quimioterapia

La quimioterapia puede realizarse antes de la cirugía (terapia neoadyuvante) y después de esta (terapia adyuvante) para lograr mejores resultados del tratamiento.

Quimioterapia adyuvante

La administración de quimioterapia adyuvante (QA) después del tratamiento quirúrgico curativo está determinada por el tipo morfológico del tumor y la extensión de su propagación.

En el tipo de tumor luminal A, además de la terapia hormonal, se prescribe quimioterapia en caso de proceso tumoral diseminado (pT>=3, pN>=2), bajo grado de diferenciación tumoral (G3), pacientes menores de 35 años con marcada invasión linfovascular y alto riesgo de recurrencia tumoral. El régimen estándar de QA incluye 4 ciclos de AC (doxorrubicina + ciclofosfamida) y 6 ciclos de CMF (ciclofosfamida + metotrexato + fluorouracilo).

En el tipo luminal B y estado HER2 negativo está indicada la terapia hormonal y la QA con antraciclinas (doxorrubicina) y taxanos (paclitaxel, docetaxel).

En el tipo luminal B y estado HER2 positivo también están indicadas la QA (antraciclinas, taxanos), así como la terapia hormonal y la terapia anti-HER2/neu.

En el cáncer de mama no luminal HER2 positivo, están indicados ciclos de quimioterapia con antraciclinas y taxanos además de la terapia anti-HER2/neu.

En el cáncer de mama triple negativo, también están indicados ciclos de quimioterapia con antraciclinas y taxanos. Es posible utilizar preparaciones de platino en pacientes con mutación BRCA1.

Quimioterapia neoadyuvante

La quimioterapia neoadyuvante (QNA) en el proceso tumoral primario resecable permite mejorar el pronóstico, crear condiciones para realizar cirugías conservadoras de mama y, en algunos casos, lograr la regresión patomorfológica completa del tumor; en el proceso tumoral primario no resecable, en caso de buena respuesta tumoral al tratamiento, permite hacer resecable el tumor.

Los ciclos de QNA se llevan a cabo hasta que el proceso se estabiliza o hasta que el tumor retrocede por completo. Por lo general, se prescriben entre 6 y 8 ciclos y se evalúa la eficacia después de cada 2 ciclos. Si no hay efecto después de los dos primeros ciclos, es posible cambiar el régimen de QNA o realizar un tratamiento quirúrgico.

En algunos casos, a las pacientes con cáncer de mama luminal tipo A, se les puede prescribir terapia hormonal como tratamiento neoadyuvante durante un periodo de 4 a 8 meses, con monitorización constante de la eficacia del tratamiento.

Terapia hormonal

La terapia hormonal adyuvante está indicada para todas las pacientes con tipos de tumores hormonodependientes (luminal A, luminal B) y puede administrarse inmediatamente después del tratamiento quirúrgico (en ausencia de indicaciones para quimioterapia) o después de ciclos de quimioterapia adyuvante. La terapia hormonal puede combinarse con radioterapia y la administración de fármacos dirigidos. La elección de los fármacos y la duración de la terapia hormonal dependen de la edad de la paciente (premenopáusica o postmenopáusica) y de la presencia de comorbilidades o factores de pronóstico desfavorable.

Los factores de pronóstico desfavorable incluyen los siguientes:

• Edad menor de 35 años;
• T3–4 o afectación de 4 o más ganglios linfáticos axilares;
• Tumores con bajo grado de diferenciación (G3);
• Estado HER2/neu positivo;
• Ki-67 elevado;
• Invasión linfovascular prominente.

El fármaco de terapia hormonal de primera línea es el tamoxifeno, que puede prescribirse tanto en el periodo premenopáusico como en el postmenopáusico. La duración mínima de administración es de 5 años y, en presencia de al menos un factor de pronóstico desfavorable, es de 10 años (o administración de tamoxifeno durante 5 años, seguida de un cambio a inhibidores de la aromatasa durante 5 años, siempre que la función ovárica esté bloqueada o sea insuficiente).

El uso de tamoxifeno se asocia a un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas e hiperplasia endometrial, hasta el desarrollo de cáncer de endometrio. Las pacientes que reciben tamoxifeno deben someterse a una ecografía pélvica transvaginal para evaluar el grosor y la estructura del endometrio antes de comenzar la terapia y cada tres meses durante el tratamiento.

En pacientes premenopáusicas con alto riesgo de recurrencia tumoral, está indicada la ovariectomía bilateral o la administración de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) junto con la administración de tamoxifeno

Los inhibidores de la aromatasa están contraindicados en casos de función ovárica preservada y pueden administrarse a pacientes en el periodo menopáusico o tras el bloqueo o la insuficiencia de la función ovárica. Esta última condición se logra realizando una ovariectomía bilateral o administrando GnRH con control de los niveles de FSH y estradiol durante todo el periodo de terapia hormonal. Los inhibidores de la aromatasa pueden iniciarse entre 6 y 8 semanas después de la primera administración de GnRH, siempre que se alcancen los niveles menopáusicos de FSH y estradiol.

Tomar inhibidores de la aromatasa aumenta el riesgo de osteoporosis. En este sentido, a estas pacientes se les muestra la prescripción de vitamina D en dosis de 800 a 2000 UI por día, calcio en dosis de 1300 mg por día con monitorización periódica de la densidad mineral ósea (densitometría).

A las pacientes menopáusicas se les puede recomendar la administración de 4 mg de ácido zoledrónico por vía intravenosa 2 veces al año durante 3 a 5 años para prevenir la osteoporosis y reducir el riesgo de progresión del tumor.

Radioterapia

La terapia con radiación se realiza además de las cirugías conservadoras de mama o en caso de un tamaño de tumor primario de más de 5 cm, independientemente de la extensión de la cirugía realizada, así como en caso de 4 o más metástasis en los ganglios linfáticos axilares.

La terapia con radiación en pacientes después de ciclos de quimioterapia adyuvante debe iniciarse en las 3 o 4 semanas posteriores al final del tratamiento, pero no más allá de 6 meses después de la cirugía. Las pacientes sin indicación de quimioterapia adyuvante deben comenzar la radioterapia en las primeras 8 semanas después del tratamiento quirúrgico.

Los regímenes de radioterapia se determinan individualmente, en función del tipo morfológico del tumor, de la extensión del proceso y de la presencia de factores pronósticos adversos.

Terapia dirigida

La terapia dirigida está indicada para pacientes HER2/neu positivo. El trastuzumab se prescribe en una dosis de 6 mg/kg una vez cada 3 semanas (primera dosis 8 mg/kg) o 2 mg/kg (primera dosis 4 mg/kg) cada semana durante 1 año. Trastuzumab puede administrarse por vía subcutánea a una dosis de 600 mg una vez cada 3 semanas, independientemente del peso de la paciente.

Debido a la cardiotoxicidad del fármaco, las pacientes que reciben terapia dirigida deben someterse a una ecografía cardíaca con monitorización de la función contráctil del corazón cada 3 meses.

Una contraindicación para la administración de trastuzumab es la disminución de la contractilidad miocárdica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 50 %).

La administración de inhibidores de CDK4/6 (amebaciclib, palbociclib, ribociclib) en combinación con la terapia hormonal antiestrogénica puede recomendarse para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama avanzado o metastásico positivo para receptores hormonales, que ha progresado después de la terapia endocrina o pacientes con alto riesgo de progresión tumoral.

La administración de inhibidores adyuvantes de PaRP (olaparib) está aprobada en la Unión Europea como terapia adyuvante para pacientes con cáncer de mama temprano de alto riesgo HER2/neu negativo con presencia de mutaciones de los genes BRCA. Olaparib se puede utilizar como monoterapia o en combinación con terapia hormonal si estas pacientes han recibido previamente quimioterapia neoadyuvante o adyuvante.

Tratamiento de los sarcomas de mama

El tratamiento de los sarcomas de mama se basa principalmente en el tratamiento quirúrgico curativo. La extensión preferida de la cirugía es la mastectomía, debido al rápido crecimiento y la naturaleza agresiva de la evolución de la enfermedad. La metástasis linfógena no es común; por lo tanto, la disección de los ganglios linfáticos en caso de metástasis clínicamente no detectables no es razonable.

La radioterapia es ineficaz debido a la radioresistencia de los tumores mesenquimales y se realiza sobre la zona del foco tumoral primario con el fin de reducir el riesgo de recurrencia del tumor en caso de duda de que la cirugía realizada haya sido curativa.

El estándar de la quimioterapia es la administración de regímenes que contienen fármacos antraciclínicos en combinación con cisplatino. Son posibles los siguientes regímenes de poliquimioterapia: CYVADIK (ciclofosfamida + vincristina + doxorrubicina + dacarbazina), AP (doxorrubicina + cisplatino), PC (cisplatino + ciclofosfamida).

La terapia hormonal no se utiliza debido a la ausencia de receptores de estrógeno y progesterona en el tumor.

Los principios del tratamiento del tumor filodes maligno son similares a los de los sarcomas de mama.

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Pronóstico

El pronóstico de supervivencia en el cáncer de mama depende del tipo morfológico del tumor, la extensión del proceso (estadio) en el momento del diagnóstico y la presencia de factores pronósticos adversos.

Las pacientes, una vez completado el tratamiento especial, deben ser objeto de seguimiento y evaluación cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante el segundo al quinto año y, posteriormente, una vez por año de por vida.

La tasa promedio de supervivencia sin progresión a 5 años es del 80 al 98 % para el estadio I, del 51 al 91 % para el estadio II, del 10 al 50 % para el estadio III y menos del 10 % para el estadio IV.