Náuseas y vómitos posoperatorios: definición de grupos de riesgo y principios de prevención.

Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) constituyen una de las complicaciones más frecuentes en el periodo posoperatorio temprano, tras la reversión de la anestesia o después de la intervención quirúrgica. La prevención de NVPO posee una gran relevancia clínica, dado que esta complicación reduce la satisfacción del paciente con el tratamiento y prolonga la estancia hospitalaria. Además, puede provocar la dehiscencia de las suturas, deshidratación, aspiración de contenido gástrico, aumento de la presión intraabdominal o intraocular y desequilibrios electrolíticos.

Mecanismo de aparición de las NVPO

En el desarrollo de náuseas y vómitos participan cinco receptores principales de neurotransmisores:

1. Muscarínicos, M1;
2. Dopaminérgicos, D2;
3. Histaminérgicos, H1;
4. Serotoninérgicos 5-hidroxitriptamina, 5-HT3;
5. Neurocinina-1 (NK1): receptores de la sustancia P.

La estimulación de los receptores puede dividirse en tres grupos:

1. Mecanismo central

Durante el período perioperatorio, las náuseas pueden ser provocadas por señales desde el cerebro, como miedo, ansiedad, dolor y la irritación del aparato vestibular (por ejemplo, intervenciones en el oído) a través de la estimulación de los receptores H1 y M1. Estos estímulos activan los centros en el tronco encefálico, que incluyen el reflejo del vómito.

2. Mecanismo periférico

En esta vía, las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son provocados por cirugías intestinales y la presencia de sangre en el tracto gastrointestinal: la irritación del estómago y los intestinos provoca la liberación de sustancia P y serotonina por parte de las células enterocromafines, activando así los receptores 5-HT3 de los nervios vago y esplácnico, cuyas fibras aferentes transmiten la señal a la zona quimiorreceptora del tronco encefálico.

3. Influencia de los medicamentos

No se comprenden completamente los mecanismos moleculares del vómito inducido por medicamentos y toxinas, pero una de las vías de inicio de la reacción es la estimulación del área postrema en la base del cuarto ventrículo de la médula oblongada, que interactúa con los generadores de patrones centrales a través de los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos.

Comprender los mecanismos de las NVPO y el papel de los receptores de neurotransmisores clave permite el desarrollo y la aplicación racional de medicamentos dirigidos a estos sitios para la prevención y el tratamiento de este cuadro clínico.

Factores predictivos de riesgo para náuseas y vómitos postoperatorios

Factores de riesgo dependientes del paciente

• Sexo femenino (el factor pronóstico más importante en general para NVPO).
• Antecedentes de náuseas y vómitos posoperatorios, mareo en el mar y cinetosis.
• Estatus de no fumador.
• Edad temprana (en pediatría, la corta edad tiene un efecto protector: las NVPO son poco frecuentes en niños menores de 3 años, su incidencia aumenta con la edad y luego disminuye al llegar a la pubertad).
• Antecedentes familiares en pacientes pediátricos (NVPO observados en hermanos o padres).

Factores de riesgo quirúrgicos

• Cirugía bariátrica;
• Cirugía laparoscópica;
• Cirugía ginecológica;
• Colecistectomía;
• Cirugía de estrabismo, adenoidectomía y cirugías de otoplastia (considerados factores de riesgo en edad pediátrica);
• Duración de la intervención quirúrgica > 60 min (> 30 min para las evaluaciones pediátricas).

Factores de riesgo anestésicos

• Anestésicos inhalatorios;
• Óxido nitroso;
• Opioides postoperatorios.

Modelos predictivos para evaluar el riesgo de NVPO

Se han desarrollado varios modelos o sistemas predictivos para evaluar el riesgo de las náuseas y los vómitos postoperatorios. La escala de evaluación de riesgo de Apfel simplificada para la valoración preoperatoria de pacientes adultos es la más extendida, e incluye cuatro factores de riesgo de alto valor pronóstico:

• El sexo femenino es uno de los principales factores de riesgo.
• El estatus de no fumador aumenta la probabilidad de desarrollar síntomas.
• Antecedentes médicos: presencia de cinetosis o NVPO en el historial.
• Opioides: uso esperado de opioides postoperatorios.

La presencia de 0, 1, 2, 3 y 4 de estos factores de riesgo corresponde a un riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios del 10, 20, 40, 60 y 80 %, respectivamente. La escala de riesgo de Koivuranta, que incluye adicionalmente factores como la edad y la duración de la cirugía, también es ampliamente utilizada.

Las escalas de evaluación de riesgo usadas para pacientes adultos no son aplicables a niños. Las recomendaciones del cuarto consenso de 2020 para el tratamiento de las NVPO establecidas por ASER (Sociedad Americana de Recuperación Mejorada) y SAMBA (Sociedad de Anestesia Ambulatoria) sugieren usar un sistema de evaluación que incluye los siguientes grupos de factores:

• Preoperatorios: edad superior a 3 años, antecedentes de NVPO, antecedentes familiares, niñas pospúberes.
• Intraoperatorios: cirugía de estrabismo, adenoamigdalectomía, otoplastia, duración de la cirugía superior a 30 minutos, anestésicos inhalatorios y medicamentos anticolinérgicos.
• Posoperatorios: administración posoperatoria de opioides.

Esta escala divide a los pacientes pediátricos en tres grupos de riesgo: bajo (ausencia de factores), medio (1 o 2 factores) y alto (3 o más factores).

Principios de prevención de las NVPO

La prevención de las NVPO se basa en dos estrategias:reducción del riesgo basal y farmacoprofilaxis multimodal (antieméticos).

Reducción del riesgo basal

Enfoques para reducir el riesgo de NVPO inicial:

• Uso de anestesia intravenosa total con propofol como anestésico principal;
• Limitación del uso de anestésicos inhalatorios;
• Uso preferente de anestesia regional,cuando sea posible;
• Minimización del uso de opioides en el período perioperatorio aplicando técnicas de analgesia multimodal (el uso de AINEs e inhibidores de COX-2 [paracetamol, acetaminofeno], y agonistas α2 [clonidina o dexmedetomidina] reduce el consumo de opioides);
• Hidratación adecuada de los pacientes (minimizando el tiempo de ayuno preoperatorio y la administración adicional de líquidos intravenosos para mantener la normovolemia).

Farmacoprofilaxis multimodal

Según las recomendaciones actuales del consenso, se sugiere el uso de profilaxis multimodal para pacientes con uno o más factores de riesgo, lo que implica el empleo de al menos dos antieméticos y, en pacientes de alto riesgo, la combinación de fármacos de diferentes clases. Al utilizar más de un antiemético, elija medicamentos de diferentes clases, ya que los efectos beneficiosos de los antieméticos que actúan sobre diferentes receptores son aditivos.

Principales clases de medicamentos utilizados para la prevención de NVPO

Se utilizan varios agentes antieméticos que actúan a través de diferentes mecanismos para la prevención de NVPO. La elección de los agentes se basa en el perfil de efectos secundarios y la experiencia previa del paciente. En la práctica pediátrica, al igual que en adultos, la terapia combinada es la más efectiva.

Los agentes antieméticos y las categorías que se utilizan con más frecuencia incluyen los siguientes:

• Antagonistas de receptores 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón, tropisetrón, ramosetrón, palonosetrón). Los agentes de esta clase son la referencia para la gestión de las NVPO, ya que tienen efectos antieméticos suficientes tanto cuando se usan solos como combinados. Casi todos los medicamentos de esta clase se recomiendan para su uso al final de la cirugía/anestesia, excepto el palonosetrón, que debe usarse durante la inducción de la anestesia, ya que es un agente de acción prolongada.
• Glucocorticosteroides (dexametasona). Dicho agente debe administrarse después de la inducción en la anestesia. Se utiliza como uno de los componentes de la profilaxis multimodal.
• Escopolamina transdérmica. Se recomienda aplicarlo el día anterior o varias horas (al menos 2 horas) antes de la anestesia, y retirarlo después de 24 horas. Los efectos secundarios incluyen sequedad bucal, mareos y alteraciones visuales. Como componente de la profilaxis multimodal con efecto prolongado.
• Antagonistas de los receptores neurocinina-1 (aprepitant, fosaprepitant). Relevante para pacientes de alto riesgo, utilizado en el período preoperatorio. Debe recordarse que el aprepitant y el fosaprepitant pueden reducir la efectividad de los anticonceptivos hormonales. Pertenecen a los agentes de acción prolongada.
• Antihistamínicos (dimenhidrinato o difenhidramina). Se usan en combinación.
• Agentes antidopaminérgicos (droperidol, haloperidol, amisulpirida, metoclopramida). Se recomienda administrarlos al final de la anestesia, excepto la amisulpirida, que se utiliza en la inducción de la anestesia. Efectivos en combinaciones pero tiene limitaciones en ciertos pacientes debido a la prolongación del intervalo PQ.
• Otros antieméticos incluyen gabapentinoides (gabapentina y pregabalina; sus desventajas son sedación, mareos y dolor de cabeza), midazolam (reduce los síntomas de las NVPO cuando se usa durante la inducción) y efedrina (reduce el riesgo de NVPO cuando se administra al final de la cirugía; no debe usarse en pacientes con riesgo de isquemia coronaria).

Terapia combinada

A continuación se presentan las combinaciones más populares:

• Agonistas 5-HT3 en combinación con dexametasona;
• Agonistas 5-HT3 en combinación con droperidol;
• Agonistas 5-HT3 en combinación con aprepitant;
• Aprepitant en combinación con dexametasona.

Si la profilaxis de las NVPO fracasa, los pacientes deben recibir terapia antiemética con medicamentos de un grupo diferente al utilizado para la profilaxis.

Profilaxis no farmacológica

La estimulación por acupuntura de puntos PC6 (ubicados en el antebrazo a 2 o 3 dedos proximales al pliegue de la muñeca en el surco entre los tendones a lo largo de la línea media de la superficie palmar del antebrazo) y L14 (ubicado en el lado dorsal de la mano en la “membrana” entre el pulgar y el índice) se considera un adyuvante de bajo riesgo a la profilaxis estándar. El punto L14 no debe utilizarse durante el embarazo debido a su potencial para estimular la contractilidad uterina.

Algoritmo de prevención de las NVPO para adultos

Algoritmo de prevención de NVPO en niños

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Náuseas y vómitos postalta (NVPA)

Esta es una complicación frecuente de la cirugía ambulatoria que ocurre después del alta y afecta significativamente la calidad de la recuperación. Los factores de riesgo de las NVPA son los mismos que para NVPO, considerando el alta temprana.

Los métodos preventivos se basan en la reducción del riesgo basal (especialmente mediante la selección de la anestesia adecuada y la limitación del uso de opioides) y la profilaxis antiemética multimodal; en casos de alto riesgo, se incluyen agentes de acción prolongada y la educación obligatoria del paciente sobre la terapia durante su estancia en el hogar.