Inducción/Intubación de secuencia rápida (RSI): factores de riesgo, indicaciones y técnica.

La inducción/intubación de secuencia rápida (RSI) es el método preferido de protección de las vías aéreas en pacientes en estado crítico, partiendo del supuesto que corren riesgo de aspiración del contenido gástrico.

Este método incluye la administración casi simultánea de un agente de inducción y un bloqueante neuromuscular para crear condiciones óptimas de intubación y minimizar el tiempo transcurrido entre la pérdida de protección de la vía aérea inducida por fármacos y la colocación del tubo endotraqueal, reduciendo así el riesgo y las consecuencias de la aspiración.

Indicaciones

La principal indicación para realizar la RSI es el riesgo de aspiración pulmonar.

Un anestesiólogo debe realizar una inducción e intubación de secuencia rápida en las siguientes situaciones:

• Si los pacientes programados para una cirugía electiva han cumplido el ayuno de manera adecuada, pero presentan factores de riesgo de aspiración (como el retraso del vaciamiento gástrico o patologías esofágicas);
• Si el paciente está programado para una cirugía de emergencia, el tiempo de ayuno fue inadecuado, o hay factores de riesgo de aspiración (por ejemplo, obstrucción intestinal o sangrado del tracto gastrointestinal superior);
• Para pacientes obstétricos que requieren anestesia electiva o de emergencia;
• Para pacientes en condiciones críticas (por ejemplo, alteración de la conciencia, insuficiencia respiratoria, convulsiones, traumas múltiples).

Factores de riesgo para aspiración pulmonar:

• Datos de ayuno poco fiables y falta de cumplimiento de las recomendaciones
• Embarazo (>20 semanas)
• Obesidad (IMC ≥40 kg/m²)
• Abdomen agudo
• Enfermedad crónica avanzada (por ejemplo, gastroparesia en diabetes mellitus)
• Condiciones patológicas y lesiones que conducen a la retención gástrica
• Antecedentes de estrechez esofágica, cirugía bariátrica, hernia de hiato o reflujo gastroesofágico

Contraindicaciones y precauciones

Las contraindicaciones para la RSI son relativas. En general, se puede concluir que este método está lejos de ser la mejor opción. Las contraindicaciones más importantes son la intubación difícil anticipada y la incapacidad de asegurar una oxigenación fiable (es decir, incapacidad para ventilar con mascarilla o con dispositivos supraglóticos). En tales casos, se debe considerar la intubación consciente (con anestesia local o sedación mínima) u otro método mediante el que se preserve la respiración espontánea para evitar un deterioro súbito.

Etapas de preparación para la inducción y la intubación de secuencia rápida

Requisitos previos para la ejecución de la RSI:

1. Preparación del paciente (evaluación de las vías respiratorias del paciente para detectar potenciales dificultades anatómicas o fisiológicas). Esto incluye lo siguiente:

• posibilidad de acceso intravenoso (IV) funcional (preferiblemente dos venas);
• posicionamiento adecuado (si es posible, cabeza y torso elevados, con elevación de la cabecera de la cama a 30 grados; en pacientes obesos y mujeres embarazadas, la “posición en rampa”, es decir, alineación horizontal del trago de la oreja con la escotadura esternal);
• oxigenación previa fiable;
• optimización del estado del paciente.

2. Preparación del equipo:

• disponibilidad del equipo necesario (videolaringoscopio, laringoscopio manual, tubos endotraqueales [TET] del tamaño requerido, dilatadores, estiletes, aspirador, dispositivos de vía aérea supraglótica, cánulas nasales, kit para Acceso Anterior de Cuello [Front of Neck Access, FONA], etc.);
• disponibilidad de los medicamentos necesarios (agentes de inducción, relajantes musculares, vasopresores e inótropos);

3. preparación del equipo (asignación de roles y selección de líder);

4. preparación para posibles dificultades (elaboración de un plan de gestión de las vías respiratorias, que incluya la disposición para cambiar a una estrategia alternativa en caso de fallo, por ejemplo, el algoritmo Plan A-D según las recomendaciones de la Difficult Airway Society, [DAS] 2025).

Oxigenación previa

El objetivo de la oxigenación previa es acumular una reserva de oxígeno, lo que permitirá retrasar la desaturación clínicamente significativa durante el período de apnea que ocurre tras la inducción anestésica y hasta lograr una intubación traqueal exitosa.

Según los resultados de los estudios clínicos, se espera una desaturación por debajo del 90 % después de la apnea inducida en pacientes debidamente oxigenados en los siguientes intervalos de tiempo:

1. Adultos sanos: 6 a 8 minutos.
2. Niños (aproximadamente 10 kg): <4 minutos.
3. Adultos con enfermedades crónicas u obesidad: <3 minutos.
4. Mujeres embarazadas a término: <3 minutos.

Aspectos prácticos de la oxigenación previa:

• Lograr un nivel de oxígeno al final de la respiración (ETO₂) >de 0,9.
• En pacientes con respiración espontánea, se realiza la inhalación de oxígeno al 100 % con una máscara facial ajustada durante 3 minutos para lograr una desnitrogenación adecuada (si las circunstancias no lo permiten, la alternativa es respiraciones a capacidad vital máxima). Ocho (8) de tales respiraciones pueden proporcionar una oxigenación previa adecuada en el primer minuto.
• Ante la sospecha de laringoscopia difícil y problemas de permeabilidad de la vía aérea, debe considerarse la oxigenación nasal de alto flujo (high-flow nasal oxygenation, HFNO).
• Con el fin de prolongar el período seguro de apnea tras la pérdida de conocimiento y el cese de la respiración espontánea, se pueden emplear cánulas nasales con un flujo de oxígeno de 15 l/min (oxigenación apneica).
• En pacientes críticos con hipoxemia (PaO₂/FiO₂ < 150), se recomienda añadir una ventilación con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de 5-10 cm H₂O mmHg durante la oxigenación previa con una máscara facial. También puede considerarse la ventilación no invasiva (VNI) con presión positiva en la vía aérea de dos niveles (bilevel positive airway pressure, BiPAP), pero se debe evitar en pacientes con alto riesgo de aspiración.
• En casos de agitación evidente, puede emplearse la oxigenación previa asistida por fármacos para asegurar una ventilación adecuada sin suprimir el esfuerzo respiratorio.
• Si se ha insertado una sonda nasogástrica, se debe aspirar y dejar abierta.

Optimización de la condición fisiológica del paciente

Este proceso implica reconocer y eliminar vulnerabilidades fisiológicas. Resulta necesario debido a que afecciones como la hipoxemia, la hipotensión o el choque, la acidosis metabólica grave y la insuficiencia ventricular derecha son las causas más frecuentes de descompensación durante la intubación, incluso si esta se realiza de manera rápida y sin complicaciones.

Aspectos prácticos de dicha optimización:

• Oxigenación previa con máxima eficacia en pacientes con hipoxemia: uso de VNI con niveles elevados de presión positiva al final de la espiración (positive end expiratory pressure, PEEP), lo que ayuda a aumentar la SpO₂ al menos hasta el 93 % incluso antes de la inducción.
• Minimización del período de apnea en presencia de acidosis.
• Corrección de la hipotensión preinducción en pacientes con signos de choque hipovolémico (administración de un bolo intravenoso de 20-30 ml/kg de solución isotónica o el uso de hemoderivados, según la causa sospechada).
• Si la administración adicional de líquidos no es posible (por ejemplo, en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada) o persiste la inestabilidad hemodinámica después de una infusión en bolo, se requiere la administración de norepinefrina (dosis inicial a partir de 5 μg/min) para normalizar la presión arterial sistólica a 65 mmHg o para resolver signos clínicos de mala perfusión.
• En caso de shock cardiogénico, se debe iniciar la infusión de un inótropo (por ejemplo, dobutamina o milrinona).

Medicamentos usados en RSI

Existen varias categorías de medicamentos utilizados en la inducción e intubación secuencial, las cuales se enumeran a continuación.

Agentes de inducción

Los agentes inductores (sedantes) inducen amnesia y previenen las reacciones simpáticas reflejas a la laringoscopia (por ejemplo, el aumento de la presión intracraneal, taquicardia, hipertensión y laringoespasmo), además de mejorar las condiciones de intubación.

La elección de un agente específico depende de las comorbilidades, el estado hemodinámico y el entorno de RSI (unidad de cuidados intensivos, departamento de emergencias, etc.). Los agentes más comunes son los siguientes:

• Propofol (1-3 mg/kg). Es el agente más versátil, provoca broncodilatación y tiene un efecto anticonvulsivo. Es una elección popular para pacientes hemodinámicamente estables, ya que causa hipotensión dependiente de la dosis.
• Etomidato (200-300 μg/kg). Este agente es adecuado para pacientes con hemodinámica inestable.
• Ketamina (1-2 mg/kg). Se utiliza en pacientes con asma potencialmente mortal (provoca broncodilatación), hipovolemia y choque circulatorio.
• Midazolam (0,2-0,3 mg/kg). Se emplea convencionalmente en combinación con otro fármaco (debido a su inicio de acción significativamente más lento y a una mayor imprevisibilidad) y posee un efecto anticonvulsivo, lo que lo convierte en el agente de primera elección para la RSI en pacientes con estatus epiléptico.
• Tiopental (3-5 mg/kg). Primera opción de agente para pacientes con estado epiléptico refractario.

Relajantes musculares (NMBAs).

Son una parte integral de la inducción e intubación rápida, mejorando la visibilidad de la laringe y reduciendo el riesgo de complicaciones. Durante la RSI, se elige entre rocuronio y succinilcolina:

• Succinilcolina (1-2 mg/kg). Proporciona condiciones adecuadas de intubación en 45-60 segundos. Debe evitarse en pacientes con hipercalemia y lesiones por aplastamiento, en aquellos que hayan sufrido quemaduras graves en las últimas 24 horas, así como en casos de riesgo de hipertermia maligna y enfermedades neuromusculares relacionadas con denervación.
• Rocuronio (1-1,2 mg/kg). El inicio de acción es comparable al de la succinilcolina; sin embargo, al utilizar rocuronio, debe estar disponible sugammadex (el cual, a una dosis de 2-16 mg/kg, revierte el bloqueo muscular en menos de 3 minutos).

Adjuvantes

Se debe considerar el uso de analgésicos opioides (fentanilo en dosis de 1-3 μg/kg, alfentanilo 10-50 μg/kg, remifentanilo 1 μg/kg y lidocaína 1-1,5 mg/kg) para mitigar la respuesta simpática a la laringoscopia en pacientes con hipertensión intracraneal, disección aórtica y enfermedades cardiovasculares severas.

Condiciones clave y métodos controvertidos en la RSI

Presión cricoidea (maniobra de Sellick)

La presión sobre el cartílago cricoides consiste en ejercer fuerza sobre él (una fuerza de 10 N antes de la pérdida de conocimiento y 30 N después de esta) para comprimir el esófago entre el anillo cricoides posterior y el cuerpo de la quinta vértebra cervical. Se supone que esta maniobra previene la aspiración de contenido gástrico.

A pesar del uso frecuente de la presión cricoidea en el pasado, actualmente no se recomienda su aplicación durante la laringoscopia e intubación debido a la falta de evidencia que demuestre una reducción en el riesgo de aspiración o mejoras en los resultados clínicos.

Ausencia de acceso venoso

El acceso intravenoso es preferible para todos los medicamentos utilizados durante la RSI. Cuando no sea posible, una alternativa razonable es la administración de medicamentos a través de acceso intraóseo, considerando los matices farmacocinéticos.

Si este acceso tampoco es factible y hay un alto riesgo de pérdida de la permeabilidad de las vías respiratorias, se debe considerar la intubación consciente.

Acciones postinducción de anestesia: intubación y manejo post-intubación del paciente.

Después de la administración de agentes inductores y relajantes musculares, la actividad respiratoria disminuye y, finalmente, cesa.

Aspectos técnicos clave de la RSI en esta etapa:

1. Se debe evitar la ventilación con bolsa-mascarilla en pacientes con oxigenación previa adecuada (para prevenir la entrada de aire en el estómago); la ventilación con bolsa-mascarilla es necesaria en pacientes con hipoxemia severa;
2. Con el bloqueo neuromuscular completo (ausencia de tono del masetero) se realiza la laringoscopia (preferiblemente videolaringoscopia);
3. La intubación traqueal debe tener éxito prioritariamente en el primer intento;
4. La ubicación del tubo se debe verificar mediante capnografía de forma de onda (no confiar únicamente en el empañamiento del tubo de intubación y la auscultación de los campos pulmonares) y consolidar el tubo;
5. Realizar una radiografía de tórax para determinar la profundidad del ET;
6. Iniciar ventilación mecánica pulmonar (los ajustes pueden requerir modificaciones según la situación clínica);
7. Analgesia y sedación inmediatas tras la intubación. Proveer analgesia y sedación a largo plazo según sea necesario, empleando escalas de sedación validadas (por ejemplo, la Escala de Agitación-Sedación de Richmond, RASS);
8. Corregir la hipotensión post-inducción según sea necesario.

Se puede observar una ligera disminución de la SpO₂ y presión arterial inmediatamente tras la intubación. Si no se recuperan rápidamente con líquidos y ventilación con PEEP, o si los parámetros previamente estables se deterioran repentinamente, se deben descartar eventos adversos de intubación como intubación esofágica, neumotórax a tensión, desconexión del circuito respiratorio, obstrucción del tubo traqueal y ruptura del cuff del ET.

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Perspectivas para un mayor desarrollo

• Se debe utilizar ultrasonido para evaluar el riesgo de aspiración, así como la localización preoperatoria del cartílago cricoides y la membrana cricotiroides.
• Utilizar presión paratraqueal como alternativa a la presión en el cartílago cricoides para disminuir la entrada de aire al estómago y mejorar la visualización durante la laringoscopia.