Anestesia espinal: indicaciones, técnica y complicaciones

La anestesia espinal o subaracnoidea (AE) es un método de anestesia neuraxial en el que se inyecta un anestésico local (con o sin adyuvantes) en el líquido cefalorraquídeo lumbar para lograr un bloqueo sensorial y motor predecible al actuar sobre las raíces de los nervios espinales y las estructuras que se originan en la médula espinal. La anestesia espinal se emplea para obtener anestesia o analgesia durante diversas intervenciones en la columna, el abdomen inferior, la pelvis, el periné y las extremidades inferiores.

Indicaciones

La anestesia espinal puede utilizarse como método único o en combinación con anestesia general (AG) para procedimientos en la mitad inferior del cuerpo:

• Cirugía en las extremidades inferiores, incluidas las intervenciones ortopédicas y traumatológicas e intervenciones vasculares distales al ligamento inguinal;
• Cirugía en el abdomen inferior, incluidas cirugías urológicas (intervenciones transuretrales, cirugías de la vejiga), cirugías proctológicas (rectales) y cirugías generales (reparación de hernia inguinal);
• Cirugías obstétricas y ginecológicas, incluidas la cesárea, las cirugías en el útero y sus anexos, así como la cirugía vaginal;
• Como componente de analgesia intra y posoperatoria para reducir la exposición a los analgésicos opioides.

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

• Imposibilidad de obtener el consentimiento del paciente;
• Infección en el sitio de intervención (riesgo de desarrollo de meningitis);
• Aumento de la presión intracraneal (ICP) en caso de una masa intracraneal (riesgo de hernia);
• Alergia.

Contraindicaciones relativas

• Coagulopatía: (antes se consideraba una contraindicación absoluta) ahora puede valorarse en función del grado de disfunción.
• Infección sistémica o sepsis.
• Dependencia de la precarga en trastornos cardíacos: estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, hipovolemia severa (riesgo de reducción significativa del gasto cardíaco e hipotensión como resultado del bloqueo simpático que acompaña a la AE).
• Deformidades significativas de la columna vertebral: hacen que la AE sea técnicamente difícil o imposible y se asocian a un alto riesgo de complicaciones neurológicas.
• Enfermedad neurológica progresiva.
• Hidrocefalia con derivación (teóricamente plantea un riesgo de infección de la derivación).

Aspectos anatómicos y fisiológicos de la anestesia espinal

La anestesia espinal (AE) no es solo una “técnica de punción”, sino principalmente una intervención gestionada en las vías autónomas y de conducción del cuerpo. Comprender la anatomía funcional de la columna vertebral, las meninges y el espacio subaracnoideo, así como los efectos fisiológicos de los bloqueos simpático, sensorial y motor, permite predecir la propagación del bloqueo y prevenir complicaciones. Los conocimientos anatómicos y fisiológicos del operador están directamente relacionados con la seguridad del paciente y la previsibilidad de sus resultados.

Características anatómicas

Administrar anestesia espinal requiere que el operador tenga conocimiento de la anatomía funcional del bloqueo espinal, lo cual es imposible sin un conocimiento profundo de la estructura de la columna vertebral, la médula espinal y los nervios espinales.

• La columna vertebral está formada por 33 vértebras (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas).
• La columna vertebral normalmente forma tres curvas. Las curvas cervicales y lumbares son convexas anteriormente, mientras que la curva torácica es convexa posteriormente. Las curvas de la columna vertebral, junto con la gravedad, la baricidad del anestésico local y la posición del paciente, afectan a la distribución de los anestésicos locales dentro del espacio subaracnoideo.

• Cinco ligamentos mantienen unida la columna vertebral. Los ligamentos supraespinosos conectan las puntas (ápices) de las apófisis espinosas de las vértebras, desde la séptima vértebra cervical (C7) hasta el sacro. Los ligamentos interespinosos conectan directamente las apófisis espinosas. El ligamento amarillo conecta las láminas de las vértebras superior e inferior. Los ligamentos longitudinales posteriores y anteriores mantienen unidos los cuerpos vertebrales.
• La médula espinal está protegida por tres meninges: duramadre, aracnoides y piamadre. La duramadre es la capa más externa. El espacio entre la aracnoides y la piamadre se conoce como espacio subaracnoideo, donde corren los nervios espinales y circula el líquido cefalorraquídeo.
• Como se ha mencionado anteriormente, la AE se realiza solo en la región lumbar, en un nivel inferior de la columna lumbar para evitar lesiones en la médula espinal y prevenir el efecto de los medicamentos administrados intratecalmente en las regiones torácica superior y cervical. El extremo inferior de la médula espinal (cauda equina) se encuentra generalmente en el borde inferior de la primera o segunda vértebra lumbar (L1-L2) (en los niños, la cauda se encuentra más baja, generalmente terminando en el nivel L3). Por estas razones, la aguja especial para anestesia espinal suele insertarse en el nivel L3-4 o L4-5.

• La anestesia espinal se administra insertando una aguja entre las vértebras lumbares a través de la duramadre para introducir un agente anestésico.
• La línea entre las crestas ilíacas se utiliza como punto de referencia aproximado para la inserción de la aguja espinal. En la mayoría de los pacientes, esta línea interseca el cuerpo vertebral L4. Dado que el punto de referencia no permite predecir con precisión el espacio intervertebral, la aguja espinal debe insertarse en la línea intercristalina o por debajo de ella.
• Existen las técnicas de punción medial y paramedial. El abordaje paramedial se utiliza frecuentemente en pacientes que no pueden flexionar la columna o cuando el acceso por la línea media resulta ineficaz.
• Al administrar una AE mediante el acceso medial, la aguja espinal atraviesa las siguientes capas:

1. Piel;

2. Tejido adiposo subcutáneo;

3. Ligamento supraespinoso;

4. Ligamento interespinoso;

5. Ligamentos amarillos;

6. Duramadre;

7. Espacio subdural;

8. Aracnoides;

9. Espacio subaracnoideo.

• En el caso del enfoque paramediano, la aguja espinal atraviesa las siguientes capas:

1. Piel;

2. Tejido adiposo subcutáneo;

3. Músculos paravertebrales;

4. Ligamentos amarillos;

5. Duramadre;

6. Espacio subdural;

7. Aracnoides;

8. Espacio subaracnoideo.

• Administrar la AE es imposible sin entender el concepto de dermatomas, cuya importancia es fundamental para llevar a cabo el procedimiento con éxito. Un dermatoma es un área de piel inervada por fibras sensoriales de una única raíz nerviosa espinal. Además de cubrir el área de la incisión de la piel y la manipulación, el nivel de bloqueo debe tener en cuenta el dolor visceral, que requiere una cobertura mayor que la de la inervación cutánea superficial. Es necesario un mapa de dermatomas para evaluar el bloqueo sensorial: adecuación de la anestesia, simetría del bloqueo y riesgo de bloqueo excesivo de los segmentos torácicos.

• Por ejemplo, el décimo dermatoma torácico (Th10) corresponde al ombligo y es adecuado para cirugía de cadera y partos vaginales, el sexto torácico (Th6) corresponde al apéndice xifoides, que garantiza un bloqueo adecuado para procedimientos urológicos y quirúrgicos, y el cuarto torácico (Th4) corresponde a los pezones; para cesáreas, el nivel sensorial objetivo es Th4 (considerando la irritación peritoneal y las manipulaciones viscerales).

Aspectos fisiológicos de la anestesia espinal

La AE induce un bloqueo de las fibras simpáticas, sensoriales y motoras, reflejos compensatorios y vagotonía. Desde un punto de vista clínico, es importante que el nivel de bloqueo simpático generalmente exceda el nivel del sensorial; por lo tanto, los cambios hemodinámicos pueden ocurrir antes y ser más significativos de lo esperado según el nivel de sensibilidad cutánea.

Efectos cardiovasculares.

La hipotensión y la bradicardia son los efectos fisiológicos más comunes y significativos de la anestesia neuroaxial, resultantes del bloqueo simpático.

1. Mecanismo de hipotensión

El bloqueo de los nervios simpáticos causa hipotensión al afectar la precarga, la poscarga, la contractilidad y la frecuencia cardíaca. En otras palabras, una disminución en la resistencia vascular sistémica y un retorno venoso reducido provocan hipotensión.

Los factores de riesgo adicionales para el desarrollo de hipotensión incluyen embarazo, hipovolemia preexistente y pérdida de sangre, edad superior a 40 años, obesidad, consumo crónico de alcohol e hipertensión.

2. Cambios en la frecuencia cardíaca

La frecuencia cardíaca debido a la AE puede aumentar (como resultado de la hipotensión) o disminuir (debido al bloqueo de las fibras simpáticas, la disminución del retorno venoso, el llamado reflejo de Bainbridge, y también como resultado del reflejo de Bezold-Jarisch, es decir, la estimulación de los mecanorreceptores del ventrículo izquierdo).

Los factores de riesgo para la bradicardia incluyen una edad temprana, una frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm, una clasificación ASA I, el tratamiento con betabloqueantes y un intervalo PR prolongado en el ECG.

Efectos respiratorios

En pacientes con función pulmonar normal, la anestesia espinal la afecta en menor medida. La ventilación minuto (VM), el volumen del espacio muerto, la fracción de cortocircuito (shunt) y los gases en sangre arterial presentan cambios insignificantes.

Con un bloqueo espinal alto, la exhalación puede volverse difícil debido a la parálisis de los músculos intercostales y del pecho (la VM máxima y el volumen de reserva espiratoria se reducen). Por lo tanto, los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, que requieren músculos auxiliares para una ventilación adecuada, deben ser monitorizados más de cerca después del bloqueo espinal. Los pacientes con función pulmonar normal pueden quejarse de disnea en caso de un bloqueo espinal alto (la mayoría de las veces debido a la incapacidad de sentir el movimiento del pecho durante la respiración; describir la situación al paciente ayuda a aliviar sus síntomas).

Dado que la AE alta generalmente no afecta a la columna cervical, se preserva la función del nervio frénico y el diafragma.

Los gases en sangre arterial no cambian durante la AE alta en pacientes que respiran espontáneamente a temperatura ambiente.

Efectos sobre el tracto gastrointestinal, hígado y riñones.

• El aumento de la actividad vagal tras el bloqueo del nervio simpático intensifica la peristalsis del tracto gastrointestinal, lo que puede causarnáuseas. Las náuseas también pueden ser resultado de la isquemia intestinal provocada por la hipotensión.
• El flujo sanguíneo hepático se correlaciona con el flujo sanguíneo arterial, por lo que mantener la presión arterial al nivel adecuado no cambiará la perfusión hepática. No hay limitaciones para el uso de AE en pacientes con enfermedades hepáticas.
• La AE no afecta fisiológicamente los riñones mientras se mantengan una hidratación y presión arterial adecuadas. En presencia de hipotensión, el volumen de diuresis puede disminuir, pero se normaliza una vez que se restaura la presión arterial.

Termorregulación

La vasodilatación y la disminución de la resistencia vascular sistémica provocan un aumento de la pérdida de calor y la aparición de escalofríos, lo que requiere métodos activos de calentamiento (calentamiento externo y el uso de fluidos intravenosos calentados), tal como ocurre durante la anestesia general.

Técnica del procedimiento

La secuencia práctica del procedimiento incluye los siguientes pasos:

1. Evaluación y preparación del equipo

• Un historial médico exhaustivamente recopilado (uso de anticoagulantes, betabloqueantes), obtención del consentimiento y examen físico del paciente.
• Provisión de monitoreo básico de las funciones vitales del paciente antes del procedimiento (medición de PA no invasiva, ECG, pulsioximetría), así como métodos adicionales de monitoreo si es necesario (medición de presión arterial invasiva).
• La determinación de la cantidad de sitios de acceso venoso depende del estado de salud del paciente y del alcance de la intervención quirúrgica.
• Verificación de la disponibilidad de dispositivos para la gestión de las vías respiratorias y equipo de reanimación.
• Preparación de todos los medicamentos (incluyendo vasopresores [fenilefrina, efedrina] y anticolinérgicos [atropina y glicopirrolato]) antes de posicionar al paciente.

2. Posicionamiento

Se utilizan las posiciones sentada y de decúbito lateral con flexión lumbar máxima; la elección entre ambas depende de la preferencia del médico, la postura planificada para el paciente durante la intervención quirúrgica, la constitución física del individuo y su comodidad. El médico puede realizar el procedimiento sentado o de pie. La posición prona en navaja (tumbado boca abajo sobre el abdomen con las piernas flexionadas) se utiliza en casos poco frecuentes durante cirugías proctológicas o perineales. Para estos procedimientos, es preferible usar una solución hipobárica o isobárica de anestésico local.

3. Técnica aséptica

La piel se trata con una solución antiséptica (por ejemplo, 0,5 % de clorhexidina). La solución debe secarse completamente antes de continuar con el procedimiento.

4. Punción

Se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local (solución de lidocaína al 1 %) en el sitio de punción deseado para infiltrar la piel y el tejido subcutáneo.

Se recomienda un examen ecográfico preoperatorio del paciente si hay dificultades para palpar los puntos de referencia anatómicos.

El uso de agujas de pequeño diámetro (24-27 G) y agujas con biseles redondeados, no cortantes, reduce la incidencia de cefalea pospunción.

Con el acceso medial, la aguja guía se inserta con una ligera inclinación craneal hasta percibir un tejido de mayor densidad, lo que señala que la punta de la aguja se encuentra en el ligamento interespinoso.

A continuación, se inserta la aguja espinal en la aguja guía. La aguja atraviesa el ligamento amarillo, luego el espacio epidural y, finalmente, la duramadre. A medida que la aguja atraviesa cada una de estas capas, se siente un cambio en la resistencia. A menudo se siente un “pop” cuando se perfora la duramadre. En pacientes con constitución normal, la profundidad de la penetración de la aguja desde la piel hasta la duramadre es de 5,0±1,0 cm.

5. Confirmación de la posición e inyección del anestésico

Tras el “pop” o la pérdida de resistencia, se debe retirar el estilete y, si la maniobra está bien realizada, el líquido cefalorraquídeo (LCR) comenzará a fluir por la punta de la aguja. El flujo de salida a través de agujas de menor diámetro puede ser muy lento, especialmente si el paciente se encuentra en decúbito lateral.

Si no hay flujo, dado que la aguja puede estar bloqueada por una raíz nerviosa, gire la aguja 90°.

Una vez asegurado el flujo libre de LCR, inyecte lentamente el anestésico local a una velocidad no mayor de 0,5 ml/s. Después de completar la inyección, se retiran el introductor y la aguja espinal de la espalda del paciente.

La anestesia espinal se administra generalmente en una única inyección. La anestesia espinal continua a través de un catéter colocado en el espacio subaracnoideo ha dejado de utilizarse debido a la frecuencia de complicaciones neurológicas (síndrome de la cola de caballo) y al alto riesgo de cefalea pospunción.

6. Evaluación del nivel de bloqueo y gestión posterior del paciente

Esto incluye la evaluación de los bloqueos sensoriales y motores, así como la preparación para gestionar posibles efectos secundarios, como hipotensión y bradicardia.

Si es necesario, deben utilizarse sedantes para lograr el efecto óptimo con el fin de reducir la ansiedad del paciente, considerando el efecto sedante directo resultante de la AE.

Agentes de anestesia espinal

En la AE, se deben elegir anestésicos locales y adyuvantes para lograr el nivel requerido de anestesia espinal y proporcionar la duración necesaria de la anestesia para toda la intervención quirúrgica.

Los factores más importantes que determinan el grado de bloqueo sensorial son la dosis y la baricidad (la relación entre la densidad de la solución y la densidad del líquido cefalorraquídeo; los anestésicos se dividen en soluciones hiperbáricas, isobáricas e hipobáricas).

La baricidad afecta la distribución de la solución anestésica en el espacio subaracnoideo: las soluciones hiperbáricas tienden a “hundirse” dentro del LCR en relación con el sitio de inyección, mientras que las soluciones hipobáricas ascienden por encima del sitio de inyección.

Las soluciones hiperbáricas dan lugar a un inicio de la acción más rápido, un mayor bloqueo sensorial y una duración de la acción más corta en comparación con las soluciones isobáricas. Es importante notar que los anestésicos locales pueden ser neurotóxicos a concentraciones más altas.

Anestésicos locales

• La bupivacaína es un anestésico amídico de acción prolongada y constituye el medicamento más utilizado para la AE. Está disponible como soluciones hiperbáricas e hipobáricas. La dosis de bupivacaína puede variar de 6 a 15 mg. La duración de la anestesia utilizada en la cirugía es de 1,5 a 2,5 horas.
• La lidocaína es un anestésico local amídico de corta duración. Aunque la lidocaína administrada intratecalmente se ha vuelto menos popular debido a la alta frecuencia de síntomas neurológicos transitorios, ocasionalmente se utiliza para procedimientos breves. Su dosis puede variar de 40 a 100 mg. La duración de la anestesia para cirugía es de 45 a 75 minutos.
• La ropivacaína es un enantiómero L puro de un anestésico local amídico, desarrollado como una alternativa menos tóxica a la bupivacaína. Tiene menor cardiotoxicidad. Es menos efectiva que la bupivacaína y puede ofrecer una menor proporción de bloqueo motor respecto al bloqueo sensitivo en comparación con la bupivacaína. La dosis es de 15 a 20 mg. La duración de la anestesia para cirugía es de 75 a 120 minutos.
• La 2-cloroprocaína es un anestésico tipo éster de corta duración que se utiliza para procedimientos breves. La dosis es de 20 a 60 mg. La duración de la anestesia para cirugía es de 30 a 50 minutos.

Adjuvantes

Los opioides intratecales especificados a continuación pueden añadirse para mejorar la analgesia intraoperatoria y posoperatoria.

• Morfina e hidromorfona (los efectos secundarios comunes de ambos opioides incluyen náuseas, vómitos y picor, así como depresión respiratoria retardada que requiere observación en la unidad de cuidados intensivos).
• El fentanilo y el sufentanilo proporcionan analgesia posoperatoria mínima debido a la corta duración de la acción y no están asociados con la depresión respiratoria retardada; el picor es un efecto secundario común dependiente de la dosis.

Los agonistas α2 mejoran los bloqueos sensoriales y motores, prolongan la duración de la acción y promueven la analgesia posoperatoria actuando sobre los receptores alfa-adrenérgicos en la médula espinal. A continuación se presentan algunos ejemplos:

• Clonidina, dexmedetomidina (extienden la duración del bloqueo, pero aumentan la hipotensión y la sedación).
• La epinefrina (la acción agonista alfa-adrenérgica directa en los receptores del sistema nervioso central causa vasoconstricción, reduciendo la absorción de anestésico local y aumentando la duración de la acción).

Encuentra más contenido científicamente preciso en nuestras redes sociales

Suscríbete y no te pierdas los últimos recursos

Complicaciones de la anestesia espinal

Las complicaciones esperadas incluyen hipotensión y bradicardia debido al bloqueo simpático, náuseas (por lo que se aconseja la profilaxis con antieméticos), malestar del paciente debido al bloqueo motor y sensorial, así como escalofríos.

Complicaciones potencialmente graves de la AE

• El bloqueo espinal alto es la complicación más grave debido a la insuficiencia respiratoria que requiere gestión de las vías aéreas, hipotensión severa y bradicardia.
• La cefalea pospunción es menos probable al usar agujas de menor diámetro.
• Los hematomas epidurales o espinales son complicaciones poco frecuentes pero extremadamente graves que pueden provocar la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas y déficits neurológicos progresivos: dolor de espalda, alteraciones sensoriales, debilidad o entumecimiento en las piernas, y disfunción de los órganos pélvicos.
• Las complicaciones infecciosas incluyen aracnoiditis y absceso en el sitio de la punción.
• Los síntomas neurológicos transitorios (SNT) están más comúnmente asociados con la lidocaína y se manifiestan como dolor o ardor en la parte baja de la espalda, las nalgas o los muslos posteriores tras la regresión del bloqueo espinal y se resuelven en 2-5 días.
• La lesión radicular es una complicación poco frecuente que se manifiesta por dolor agudo o parestesia durante la punción y síntomas posteriores.