المراقبة الأساسية خلال التخدير: المعايير الاعتيادية والمعايير الإلزامية للمراقبة
تحليل معايير المراقبة الأساسية في أثناء التخدير. المؤشرات الإلزامية للأكسجة والتهوية والحركية الدموية لأمان المريض.
الغثيان والقيء بعد الجراحة: تحديد مجموعات الخطر ومبادئ الوقاية
هذه المقالة لأغراض إعلامية فقط
يتم توفير محتوى هذا الموقع الإلكتروني، بما في ذلك النصوص والرسومات والمواد الأخرى، لأغراض إعلامية فقط. وليس المقصود منه تقديم المشورة أو التوجيه. فيما يتعلق بحالتك الطبية أو علاجك الخاص، يرجى استشارة مقدم الرعاية الصحية الخاص بك.
الغثيان والقيء بعد الجراحة (PONV) هو أحد أكثر المضاعفات انتشارًا في فترة ما بعد الجراحة المبكرة بعد الخروج من التخدير أو التدخل الجراحي. للوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة (PONV) أهمية سريرية كبيرة، نظرًا لأن هذه المضاعفة قد تؤدي إلى انخفاض رضا المريض عن العلاج، وإطالة مدة الإقامة في المستشفى، وتباعد الجروح الجراحية، والجفاف، واستنشاق محتويات المعدة، وزيادة الضغط داخل البطن أو داخل العين، إضافةً إلى اختلالات الكهارل.
آلية حدوث الغثيان والقيء بعد الجراحة
يشترك في حدوث الغثيان والقيء: خمسة مستقبلات رئيسية للنواقل العصبية.
- موسكارينية، M1؛
- دوبامينية، D2؛
- هيستامينية، H1؛
- سيروتونينية 5-هيدروكسي تريبتامين، 5-HT3؛
- مستقبلات نيوروكينين-1 (NK1): مستقبلات المادة P.
يمكن تقسيم تحفيز المستقبلات إلى ثلاث مجموعات:
- آلية مركزية
خلال الفترة المحيطة بالجراحة، يمكن أن يحدث الغثيان نتيجة إشارات صادرة من الدماغ، مثل الخوف والقلق والألم وتهيج الجهاز الدهليزي (على سبيل المثال، أثناء التدخلات في الأذن)، وذلك عبر تحفيز مستقبلات H1 وM1. هذه المحفزات تنشط مراكز داخل الأنماط الفمية في جذع الدماغ المرتبطة بالقيء.
- آلية طرفية
في هذا المسار، ينجم الغثيان والقيء بعد الجراحة (PONV) عن جراحات الأمعاء ووجود الدم في الجهاز الهضمي، إذ يؤدي تهيج المعدة والأمعاء إلى إفراز المادة P والسيروتونين من الخلايا الإنتروكروموفينية، مما يؤدي إلى تنشيط مستقبلات 5-HT3 الموجودة على ألياف العصب المبهم والأعصاب الحشوية، والتي تنقل الإشارة إلى منطقة المستقبلات الكيميائية في جذع الدماغ.
- تأثير الأدوية
لا تزال الآليات الجزيئية للقيء المُحَرَّض بالأدوية والسموم غير مفهومة بالكامل، إلا أن أحد مسارات بدء الاستجابة يتمثل في تحفيز المنطقة السيسائية (Area postrema) في أرضية البطين الرابع ضمن النخاع المستطيل، والتي تتفاعل مع مولدات الأنماط الحركية المركزية عبر المستقبلات الدوبامينية والسيروتونينية.
إن فهم الآليات المرضية للغثيان والقيء بعد الجراحة (PONV) ودور مستقبلات النواقل العصبية الرئيسة يتيح تطوير وتطبيق الاستخدام الرشيد للأدوية التي تستهدف هذه المواقع، وذلك للوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة وعلاجهما.
العوامل التنبؤية لخطر الغثيان والقيء بعد الجراحة
عوامل خطورة مرتبطة بالمريض
- الجنس الأنثوي (أقوى عامل تنبؤي شامل للغثيان والقيء بعد الجراحة PONV)؛
- التاريخ المرضي للغثيان والقيء بعد الجراحة في الماضي، ودوار البحر والدوار؛
- كون المريض غير مدخن؛
- صِغَر السن (لدى الأطفال يكون لصِغَر السن تأثير وقائي؛ إذ نادرًا ما يحدث الغثيان والقيء بعد الجراحة لدى الأطفال دون سن ثلاث سنوات، ويزداد مع التقدم في العمر، ثم ينخفض مع البلوغ)؛
- التاريخ العائلي لدى الأطفال (وجود تاريخ للإصابة بالغثيان والقيء بعد الجراحة لدى الإخوة أو الوالدين).
عوامل الخطر الجراحية
- جراحات السمنة؛
- الجراحات التنظيرية؛
- الجراحات النسائية؛
- استئصال المرارة؛
- جراحة الحول، استئصال اللوزتين والناميات، رأب الأذن (وتُعد من عوامل الخطر المرتبطة بالعمر لدى الأطفال)؛
- مدة التدخل الجراحي > 60 دقيقة (> 30 دقيقة للأطفال).
عوامل الخطر التخديرية
- المخدرات الاستنشاقية؛
- أكسيد النيتروز؛
- استخدام الأفيونات بعد الجراحة.
نماذج تنبؤية لتقييم خطر الغثيان والقيء بعد الجراحة (PONV)
تم تطوير عدد من النماذج التنبؤية أو الأنظمة لتقييم خطر الغثيان والقيء بعد الجراحة. مقياس أبفيل المبسط لتقييم الخطر قبل الجراحة لدى المرضى البالغين هو الأكثر شيوعًا، ويتضمن أربعة عوامل خطر ذات قدرة تنبئية عالية:
- الأنثى هي أحد عوامل الخطر الرئيسية.
- حالة عدم التدخين تزيد من احتمالية التسبب في الأعراض.
- التاريخ الطبي: وجود دوار البحر أو الغثيان والقيء بعد الجراحة PONV في التاريخ الطبي.
- الأفيونات: استخدام الأفيونات بعد الجراحة على النحو المتوقع.
التواجد من 0، 1، 2، 3 و 4 من هذه العوامل الخطيرة يقابل خطر الغثيان والقيء بعد الجراحة بنسبة 10، 20، 40، 60 و80%، على التوالي. يُعد مقياس كويفورانتا لتقييم الخطر، الذي يتضمن عوامل إضافية مثل العمر ومدة الجراحة، من المقاييس المستخدمة على نطاق واسع.
مقاييس تقييم المخاطر المستخدمة للمرضى البالغين غير قابلة للتطبيق على الأطفال. توصيات التوافق الرابعة لعام 2020 لعلاج PONV التي وضعتها ASER (الجمعية الأمريكية للتعافي المتزايد) و SAMBA (الجمعية للتخدير العيادي) تقترح استخدام نظام تقييم يشمل مجموعات العوامل التالية:
- قبل الجراحة: العمر فوق 3 سنوات، تاريخ الإصابة بالغثيان والقيء بعد الجراحة، التاريخ العائلي، الفتيات بعد البلوغ.
- أثناء الجراحة: جراحة الحول، استئصال اللوزتين والزوائد اللحمية، رأب الأذن، مدة الجراحة أكثر من 30 دقيقة، العوامل المخدِّرة الاستنشاقية، والأدوية المضادة للكولين.
- بعد الجراحة: استخدام الأفيونات بعد الجراحة.
يقسم هذا المقياس المرضى الأطفال إلى ثلاث مجموعات خطر: منخفضة (عدم وجود عوامل)، متوسطة (1-2 عامل)، وعالية (3 أو أكثر من العوامل).
مبادئ الوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة PONV
تعتمد الوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة PONV على استراتيجيتين: تقليل الخطر الأساسي والوقاية الدوائية المتعددة الوسائط (مضادات الغثيان).
تقليل الخطر الأساسي
طرق تقليل الخطر الأولي للغثيان والقيء بعد الجراحة PONV:
- استخدام التخدير الوريدي الكلي (TIVA) بالبروبوفول بوصفه العامل المخدِّر الرئيس؛
- تقليل استخدام العوامل المخدِّرة الاستنشاقية؛
- يُفضَّل استخدام التخدير الموضعي،عند الإمكان؛
- تقليل استخدام الأفيونات خلال الفترة المحيطة بالجراحة من خلال تطبيق تقنيات التسكين متعدد الوسائط (مثل استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومثبطات COX-2، والباراسيتامول، وناهضات مستقبلات ألفا-2 مثل الكلونيدين أو ديكسمديتوميدين، مما يحد من استهلاك الأفيونات)؛
- ترطيب كافٍ للمرضى (تقليل مدة الصيام قبل الجراحة وإعطاء سوائل وريدية إضافية للحفاظ على حجم الدم ضمن الحدود الطبيعية).
الوقاية الدوائية متعددة الوسائط
تشير توصيات الإجماع الحديثة إلى استخدام الوقاية متعددة الوسائط لدى المرضى الذين لديهم عامل خطر واحد أو أكثر، أي استخدام ما لا يقل عن دواءين مضادين للقيء، ويُوصى لدى المرضى مرتفعي الخطورة بالجمع بين أدوية من فئات دوائية مختلفة. عند استخدام أكثر من دواء مضاد للقىء، يجب اختيار الأدوية من فئات مختلفة نظرًا لأن التأثيرات المفيدة لمضادات القىء التي تعمل على مستقبلات مختلفة تتراكم.
الفئات الرئيسية للأدوية المستخدمة للوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة
تُستخدم عوامل مضادات القىء المختلفة التي تعمل من خلال آليات مختلفة للوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة. يستند اختيار العوامل إلى ملف الآثار الجانبية وتجربة المريض السابقة. في الممارسة السريرية لدى الأطفال، كما هو الحال لدى البالغين، يُعد العلاج المركب الأكثر فعالية.
تشمل الفئات الدوائية الأكثر استخدامًا للوقاية من القيء ما يلي:
- مضادات مستقبلات 5-HT3 (أوندانسيترون، غرانيسترون، دولاسيترون، تروبيسيترون، راموسيترون، بالونوسيترون). تُعد أدوية هذه الفئة “المعيار الذهبي” في تدبير الغثيان والقيء بعد الجراحة، إذ تمتلك تأثيرات كافية مضادة للقيء سواء عند استخدامها منفردة أو ضمن علاج مركب. يوصى باستخدام معظم أدوية هذه الفئة في نهاية الجراحة أو عند انتهاء التخدير، باستثناء بالونوسيترون، الذي يُفضل إعطاؤه أثناء تحريض التخدير نظرًا لكونه طويل المفعول.
- غلوكوكورتيكوستيرويدات (ديكساميثازون). ينبغي إعطاء هذا الدواء بعد إعطاء التخدير. يُستخدم كأحد مكونات الوقاية متعددة الوسائط.
- لاصقة السكوبولامين عبر الجلد. يوصى بوضعها في اليوم السابق أو عدة ساعات (على الأقل ساعتان) قبل التخدير وإزالتها بعد 24 ساعة. تشمل الآثار الجانبية جفاف الفم، والدوار، واضطرابات الرؤية. وذلك بوصفه أحد مكونات الوقاية متعددة الوسائط ذات المفعول المطوّل.
- مضادات مستقبلات نيوكينين-1 (أبريبيتان، فوسابريبيتان). يُوصى به لدى المرضى مرتفعي الخطورة، ويُستخدم في الفترة قبل الجراحة. ينبغي الانتباه إلى أن أبريبيتانت وفوسابريبيتانت قد يؤديان إلى تقليل فعالية موانع الحمل الهرمونية. تندرج ضمن الأدوية طويلة المفعول.
- مضادات الهيستامين (دايمنيهدريانات أو دي فينهيدرامين). تستخدم في التركيبة.
- عوامل مضادة للدوبامين (دروبيريدول، هالوبيريدول، أميسولبرايد، ميتوكلوبراميد). يوصي بإعطائها في نهاية التخدير، باستثناء أميسولبرايد الذي يستخدم عند إعطاء المخدر. فعالة في المجموعات ولكن لها قيود عند بعض المرضى بسبب إطالة فترة PQ.
- مضادات القىء الأخرى تشمل غابابنتينويدات (غابابنتين وبرغابالين؛ عيوبها تشمل التنويم، الدوخة، والصداع)، ميدازولام (يقلل من أعراض الغثيان والقيء عند استخدامه أثناء الحث)، وإيفيدرين (يقلل من خطر الغثيان والقيء عند إعطائه في نهاية الجراحة؛ لا ينبغي استخدامه في المرضى المعرضين لخطر نقص التروية التاجية).
العلاج المركب
فيما يلي نعرض التركيبات الأكثر انتشارًا:
- مضادات مستقبلات 5-HT3 بالتزامن مع ديكساميثازون؛
- مضادات مستقبلات 5-HT3 بالتزامن مع دروبيريدول؛
- مضادات مستقبلات 5-HT3 بالتزامن مع أبريبيتانت؛
- أبريبيتانت بالتزامن مع ديكساميثازون.
إذا فشلت الوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة، ينبغي إعطاء علاج بمضادات القيء من فئة دوائية مختلفة عن تلك المستخدمة في الوقاية.
الوقاية غير الدوائية
يُعد تحفيز نقاط الوخز بالإبر PC6 (تقع على الساعد على مسافة عرض إصبعين إلى ثلاثة أصابع فوق ثنية الرسغ، في الأخدود بين الأوتار على السطح الراحي للساعد) و L14 (تقع على ظهر اليد في الفراغ بين الإبهام والسبابة) إجراءً مساعدًا منخفض الخطورة للوقاية القياسية. لا ينبغي استخدام نقطة L14 أثناء الحمل نظرًا لإمكانية تحفيزها لتقلصات الرحم.
خوارزمية الوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة بالنسبة للبالغين
| القسم | التفاصيل والتوصيات |
|---|---|
| عوامل الخطر | المتعلقة بالمريض: • الإناث • الصِغار • غير المدخنين • تاريخ من الغثيان والقيء بعد الجراحة أو دوار الحركة (دوار البحر) سريرية: • نوع الجراحة • استخدام المسكنات الأفيونية |
| تقليل المخاطر | استراتيجيات التخفيف: • الحد من استخدام أكسيد النيتروز، التخدير بالاستنشاق (المتطاير)، وجرعات عالية من النيوستيغمين • النظر في التخدير الموضعي • استخدام تسكين الألم الموفر للأفيونيات / متعدد الوسائط (كجزء من بروتوكولات التعافي المحسن بعد الجراحة، ERAS) |
| تصنيف المخاطر | التقييم الكمي لعوامل الخطر لاختيار الاستراتيجية: • 1–2 عامل خطر: وصف 2 من الأدوية • > عاملان من عوامل الخطر: وصف 3-4 أدوية |
| الوقاية | فئات العوامل والأساليب: • مضادات مستقبلات 5-HT3 • الكورتيكوستيرويدات (ديكساميثازون) • مضادات الهيستامين • مضادات الدوبامين • التخدير الوريدي الكلي المعتمد على البروبوفول ( TIVA) • مضادات مستقبلات NK-1 • الوخز بالإبر • مضادات الكولين |
| علاج الغثيان والقيء بعد الجراحة (PONV) | الاستراتيجيات والأدوية: استخدام مضاد للقيء من فئة دوائية مختلفة عن الفئة المستخدمة في الوقاية |
خوارزمية الوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة للأطفال
| القسم | التفاصيل والتوصيات |
|---|---|
| عوامل الخطر | قبل الجراحة: • العمر ≥ 3 سنوات • تاريخ من الغثيان والقيء بعد الجراحة (التقيؤ) أو دوار الحركة (دوار البحر) • تاريخ أسري يشير للتعرض للغثيان والقيء بعد الجراحة • الأنثى(العمر بعد البلوغ) أثناء الجراحة: • جراحة الحول • استئصال اللحمية واللوزتين (إزالة اللحمية واللوزتين) • رأب الأذن (جراحة تجميلية للأذن) • مدة الجراحة ≥ 30 دقيقة • استخدام المهيجات التخديرية (التخدير المتطاير) • استخدام مضادات الكولين ما بعد الجراحة: • استخدام الأفيونات طويلة المفعول |
| تصنيف المخاطر | تقييم المخاطر: • لا عوامل خطورة: مخاطر منخفضة • 1-2 عوامل خطورة: مخاطر متوسطة • ≥ 3 عوامل خطورة: مخاطر عالية ملاحظة مهمة: يُنصح باستخدام تسكين الألم متعدد الوسائط للحد من استخدام المواد الأفيونية |
| الوقاية | الإستراتيجية اعتمادًا على المخاطر: • مخاطر منخفضة: الوقاية غير مطلوبة، أو العلاج الأحادي (مضاد 5-HT3 أو ديكساميثازون) • مخاطر متوسطة: العلاج المركب (مضاد 5-HT3 + ديكساميثازون) • مخاطر عالية: مضاد 5-HT3 + ديكساميثازون + النظر في التخدير الكلي الوريدي (TIVA) |
| علاج الغثيان والقيء بعد الجراحة (PONV) | الاستراتيجيات والأدوية: • استخدام مضاد للقيء من فئة مختلفة عن الذي استخدم للوقاية • خيارات الأدوية: دروبيريدول، بروميثازين، ديمينهيدرينات، ميتوكلوبراميد • يمكن أيضًا النظر في العلاج بالإبر الصينية أو الضغط بالإبر |
يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية
الغثيان والقيء بعد الخروج من المستشفى (PDNV)
هذه مضاعفة شائعة للجراحة الخارجية التي تحدث بعد الخروج من المستشفى وتؤثر بشكل كبير في جودة التعافي. عوامل خطر الغثيان والقيء بعد الخروج من المستشفى (PDNV) هي نفسها عوامل خطر الغثيان والقيء بعد الجراحة (PONV)، مع مراعاة الخروج المبكر من المستشفى.
تعتمد استراتيجيات الوقاية على تقليل الخطر الأساسي، ولا سيما من خلال اختيار نوع التخدير المناسب والحد من استخدام المواد الأفيونية، إضافة إلى تطبيق الوقاية متعددة الوسائط بمضادات القيء.
وفي المرضى مرتفعي الخطورة، يُوصى باستخدام أدوية طويلة المفعول مع التثقيف الإلزامي للمريض بشأن الخطة العلاجية خلال فترة بقائه في المنزل بعد الخروج من المستشفى
الأسئلة الشائعة
1. ما الغثيان والقيء بعد الجراحة ولماذا هو خطير؟
يشير الغثيان والقيء بعد الجراحة PONV إلى حدوث الغثيان أو القيء أو كليهما خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى بعد العملية؛ ويؤثر سلبًا في حالة المريض العامة، ويؤخر الخروج من المستشفى، وقد يؤدي إلى الجفاف، واختلال توازن الكهارل، ومضاعفات نادرة لكنها خطيرة مثل الشفط الرئوي أو انفكاك الجرح الجراحي.
2. من هم الأشخاص الذين يقعون ضمن الفئة مرتفعة الخطورة؟
غالبًا ما تتأثر النساء، وغير المدخنين، والمرضى الذين لديهم تاريخ سابق من الغثيان والقيء بعد الجراحة PONV أو دوار الحركة، وكذلك صغار السن. كما تزيد العوامل المخدِّرة الاستنشاقية، وأكسيد النيتروز، والمواد الأفيونية بعد الجراحة من خطر الإصابة.
3. كيف يمكن تقييم الخطر بسرعة لدى المريض البالغ؟
يُعد مقياس أبفل أداة مبسّطة وسهلة الاستخدام، ويعتمد على أربعة عوامل: الأنثى، وجود تاريخ سابق من الغثيان والقيء بعد الجراحة PONV أو دوار الحركة، عدم التدخين، والتوقع باستخدام المواد الأفيونية بعد الجراحة. وكلما ازداد عدد العوامل، ارتفع مستوى الخطورة.
4. لماذا يُنصح بالجمع بين مضادات القيء بدلاً من استخدام دواء واحد؟
يحدث الغثيان والقيء بعد الجراحة PONV عبر مسارات مستقبلات متعددة، لذلك فإن الجمع بين أدوية من فئات مختلفة يوفر وقاية أكثر فعالية مقارنة بالمعالجة الأحادية.
5. كم عدد الأدوية اللازمة للوقاية؟
بالنسبة إلى الخطورة المتوسطة والعالية، يُستخدم عادةً دواءان من فئتين مختلفتين؛ أما في حال الخطورة العالية جدًا، فيُستخدم ثلاثة أدوية أو أكثر مع تقليل الخطر الأساسي.
6. ما الإجراءات غير الدوائية الفعّالة؟
تشمل الإجراءات الفعّالة تقليل الخطر الأساسي، وذلك من خلال التخدير الوريدي الكلي المعتمد على البروبوفول، وتقليل استخدام العوامل المخدِّرة الاستنشاقية وأكسيد النيتروز، والحد من استهلاك المواد الأفيونية (باستخدام التقنيات الإقليمية وتسكين الألم متعدد الوسائط)، وضمان الإماهة الكافية؛ كما يمكن استخدام تحفيز نقطة PC6 كإجراء مساعد.
7. ماذا تفعل إذا حدث الغثيان والقيء بعد الجراحة PONV رغم الوقاية؟
يُستخدم دواء إنقاذي من فئة دوائية مختلفة عن تلك المستخدمة في الوقاية، مع معالجة العوامل المُحرِّضة في الوقت نفسه، مثل (الألم أو انخفاض ضغط الدم، وتقليل جرعة المواد الأفيونية أو إيقافها عند الحاجة).
8. متى تفكر في الغثيان والقيء بعد الخروج من المستشفى PDNV وكيفية منعه؟
عند وجود خطورة مرتفعة والتخطيط لإجراء جراحة اليوم الواحد، يُنصح باختيار أنظمة وقائية ذات تأثير طويل الأمد مسبقًا، مثل (إضافة السكوبولامين أو أحد مضادات مستقبلات NK-1 حسب الاستطباب، مع الحد من استخدام المواد الأفيونية. كما ينبغي تزويد المريض بتعليمات واضحة لفترة الرعاية المنزلية بعد الخروج من المستشفى).
قائمة المصادر
1.
VOKA 3D التشريح & علم الامراض – Complete Anatomy and Pathology 3D Atlas [Internet]. VOKA 3D التشريح&علم الامراض.
Available from: https://catalog.voka.io/ متاح
2.
Gan T.J., Belani K.G., Bergese S. (2020). ourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting/ Anesthesia & Analgesia.131(2):411-448.
(إرشادات التوافق الرابعة لإدارة الغثيان والقيء بعد الجراحة). 131(2):411-448. doi: 10.1213/ANE.0000000000004833.
3.
Feinleib J., Kwan L.H., Yamani A.N. Postoperative nausea and vomiting. (الغثيان والقيء بعد الجراحة). In: Post TW, ed. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2025 [تاريخ التحديث 30 إبريل 2025؛ تاريخ الاقتباس يناير 2026].
0:00 / 0:00
مشاركة
جارٍ تحميل الاختبار 6 أسئلة
جدول المحتويات
