تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر بعد احتشاء عضلة القلب: المسببات، والإمراضية، والتشخيص، والعلاج

إن تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر بعد احتشاء عضلة القلب (LV) هو نتوء موضعي لجدار البطين الأيسر ويحدث بعد احتشاء عضلة القلب (MI) في منطقة النخر الجداري والنسيج المتندب. تُعد هذه الحالة ضمن المضاعفات الخطيرة وتؤثر على وظيفة تقلص القلب وتوقعات بقاء المريض على الحياة.

تم تحديد نوعي أضرار رئيسيين مختلفين.

تمدد الأوعية الدموية الحقيقي في البطين الأيسر

• في هذه الحالة، يتكون الجدار من جميع طبقات عضلة القلب (المتندبة والرقيقة، ولكن مستمرة).
• تتصل فجوة التمدد بفراغ البطين الأيسر من خلال فتحة واسعة.
• تتصف بمخاطر تمزق بسيطة ولكنها تؤدي إلى اختلال الانقباض، واضطراب نظم القلب، والتخثر.

تمدد الأوعية الدموية الزائف (أمهات الدم الزائفة) في البطين الأيسر

• يحدث عند تمزق الجدار الحر للبطين الأيسر. في هذه الحالة، يتكون جدار التمدد من غشاء التأمور/ نسيج ليفي وليس عضلة القلب.
• عادةً ما يكون له عنق ضيق وفراغ يشبه الكيس.
• يتصف بمخاطر جسيمة فيما يخص الاندحاس القلبي والتمزق، ولذا يُعد حالة مهددة للحياة ويتطلب التدخل الجراحي عادةً.

علم الأوبئة

بفضل إعادة التروية المبكرة، انخفض معدل حدوث تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر بشكل كبير ويُقدر بنسبة 5-8% تقريبًا بين المرضى الذين أصيبوا سابقًا باحتشاء عضلة القلب الجداري.

تمدد الشريان الأيسر الزائف يحدث بنسبة أقل بكثير — حوالي 0.2–0.5% من المرضى بعد احتشاء عضلة القلب، ويوجد غالبًا في الجدران السفلية والجانبية. رغم ندرته، يتصف التمدد الزائف بنسب وفيات عالية بسبب مخاطر التمزق المفاجئ (وفقًا لدراسات رجعية متنوعة، قد تصل نسبة الوفيات بدون جراحة إلى 80% في السنوات الأولى من المراقبة).

الدراسة الوبائية

تطور تمدد الأوعية الدموية الحقيقي في البطين الأيسر

1. احتشاء عضلة القلب الحاد عبر الجدار.: نخر في طبقة عضلة القلب بالكامل، ويكون غالبًا في نطاق الشريان الأمامي النازل.
2. مرحلة إعادة البناء المبكرة: يصبح الجدار المنخور رقيقًا، ويفقد قدرة الانقباض، ويتطور إلى تعطل الحركة أو خلل الحركة. تحت تأثير الضغط داخل التجويف، يتمدد هذا الجزء إلى الخارج تدريجيًا.
3. التليف وتكون الندب: يتم استبدال النسيج المنخور بندبة ليفية، وهذا يحافظ على سلامة الجدار ولكنه لا يقاوم التمدد إلا بشكل ضعيف.
4. التشكيل المزمن وتمدد الأوعية الدموية: يؤدي إلى انتفاخ ثابت ومستقر مع جدار متندب ورقيق وتغير في شكل البطين الأيسر، وهذا يؤدي إلى خلل تدريجي في الانقباض، وارتجاع الصمام الميترالي، وتكون جلطات داخل التجويف.

تطور تمدد الأوعية الدموية الزائف في البطين الأيسر

1. تمزق الجدار الحر للبطين الأيسر: يحدث غالبًا في سياق احتشاء عضلة القلب الحاد أو تحت الحاد. يظهر أحيانًا التمزق في شكل “تسرب” للدم بنمط بطيء.
2. الحد من التمزق بالتأمور: يتحرك الدم من تجويف البطين الأيسر إلى الفراغ التأموري ولكن لا يسبب اندحاس فوري بسبب التشكيلات التأمورية الجزئية أو حدوث الجلطة.
3. تكون فجوة تمدد البطين الأيسر الزائف: تتشكل فجوة وتتصل عادةً مع الشريان الأيسر من خلال فتحة ضيقة. يتمثل الجدار في التأمور والفيبرين، والجلطات الدموية، والأنسجة الحبيبية، وذلك دون وجود طبقة كاملة من عضلة القلب.
4. زيادة التمزق ومخاطره: قد تتوسع الفجوة وهذا يزيد الضغط وتكرار مخاطر التمزق الذي قد يكون مميتًا مع الاندحاس. تشتمل المضاعفات الإضافية المحتملة على الجلطات الدموية، وفشل القلب الاحتقاني الشديد واضطراب النظم البطيني. عند تمزق الجدار النهائي، يندفع الدم من تجويف البطين الأيسر إلى التأمور، وهذا يسبب اندحاس حاد وسريع قد يؤدي إلى الموت دون التدخل الجراحي الفوري.

التنصيف

حسب بنية الجدار

• تمدد الأوعية الدموية الحقيقي: يتكون الجدار من عضلة قلبية رقيقة متندبة (يشمل جميع طبقات الجدار).
• تمدد الأوعية الدموية الزائف (الكاذب): يحدث عند تمزق الجدار الحر للبطين الأيسر، ويكون محدودًا بالتأمور أو جلطة دموية أو نسيج ندبي، مع غياب جدار عضلي قلبي سليم.

بحسب الوقت بعد احتشاء عضلة القلب

• حاد: حتى أسبوعين بعد احتشاء عضلة القلب.
• تحت حاد: مدة 2–6 من الأسابيع.
• مزمن: لأكثر من 6–8 أسابيع بعد احتشاء عضلة القلب.

حسب شكل تمدد الأوعية الدموية المتدلي

• منتشر: قاعدة واسعة، مع انتقال تدريجي من الجدار الطبيعي إلى موضع التمدد.
• كيسي: نتوء موضعي أكثر تحديدًا. في الغالب، هذا الشكل يثير الشك تجاه التمدد الزائف، وخاصةً مع عنق ضيق بشكل واضح.

المظاهر الشخصية

قد تتراوح الأعراض من عدم وجود أي شكاوى وإلى حالات حرجة.

تمدد الأوعية الدموية الحقيقي في البطين الأيسر:

• ضيق النفس وعلامات الفشل القلبي المزمن (CHF): ناتج عن نقص الانقباض والخلل الوظيفي الانقباضي للبطين الأيسر.
• الذبحة الصدرية: تحدث مع استمرار نقص تروية عضلة القلب.
• اضطرابات نظم القلب: انقباض فوق بطيني، تسرع بطيني مستقر أو غير مستقر بسبب النسيج الندبي.
• المضاعفات الانسدادية: السكتات الدماغية، انسداد الشرايين المحيطية في حالة وجود جلطة قلبية.
• الدورة اللاعرضية: يتم اكتشاف تمدد الأوعية الدموية لدى بعض المرضى دون أعراض خلال تصوير صدى القلب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

تمدد الأوعية الدموية الزائف في البطين الأيسر:

• الأعراض المخفية: قد تظهر بأعراض خفيفة أو شكاوى غير محددة (ضيق النفس، والضعف، وألم غير نمطي في الصدر).
• يتجلى في الغالب بعلامات فشل القلب، وضيق التنفس الحاد.
• قد يحدث انقباض نظم القلب وجلطة دموية.
• التمزق المميت: التهديد الرئيسي هو التمزق المفاجئ الذي يؤدي إلى تمدي التأمور وانسداد القلب، وهذا قد يؤدي إلى انهيار مفاجئ والموت.

التشخيص

الطرق المختبرية

لا توجد مؤشرات مختبرية محددة لتمدد الأوعية الدموية للبطين الأيسر، ولكن تُستخدم العناصر التالية في الممارسة العملية:

• تروبونينات القلب النوعية، وCK-MB‏: مرتفعة في المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب، وتساعد في تحديد توقيت الحدث.
• BNP/NT-proBNP: يوضح شدة الفشل القلبي الاحتقاني وزيادة الضغط/ الحجم، ويكون مرتفعًا غالبًا في الحالات الكبيرة لتمدد الأوعية الدموية.
• تعداد الدم الكامل، الكرياتينين، الشوارد، مخطط التخثر، وغيرها من المعلمات الضرورية لتقييم الحالات المصاحبة والتحضير للجراحة ومراقبة العلاج المضاد للتجلط.

طرق مفيدة

1. مخطط صدى القلب (عن طريق الصدر وعن طريق المريء): طريقة رئيسية للتشخيص الأولي والتمييز بين حالات تمدد الأوعية الدموية الحقيقية والزائفة.

• تمدد الأوعية الدموية الحقيقي: يحدث ترقق موضعي وتطور في جدار البطين الأيسر؛ فتحة عريضة بين تجويف البطين الأيسر وتمدد الأوعية الدموية؛ خلل حركي/ شبه عدمي في موضع التمدد؛ وقد توجد كتل تجلطية جدارية.
• تمدد الأوعية الدموية الزائف: عنق ضيقة مع انتقال مفاجئ من تجويف البطين الأيسر إلى تجويف التمدد؛ يظهر الجدار رقيقًا وغير متجانس دون طبقة عضلية قلبية معيارية؛ وغالبًا يُكتشف انصباب لغشاء التأمور؛ يكشف فحص دوبلر عن تدفق مضطرب عبر الفتحة الضيقة.

2. تصوير الأوعية التاجية: يُجرى لتقييم السرير التاجي، والتخطيط للتدخل الجراحي، وتوضيح المسبب الإقفاري. يوصى به قبل التصحيح الجراحي لحالات تمدد الأوعية الدموية الحقيقية والزائفة.

3. التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للقلب.

• التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب: لتقييم بنية ووظيفة البطين الأيسر، وسمك وتركيب الجدار، وحجم وشكل تمدد الأوعية الدموية، ووجود الجلطات الدموية. يسمح بتمييز واضح بين تمدد الأوعية الدموية الحقيقي (عضلة القلب المتندبة) وتمدد الأوعية الدموية الزائف (الجدار دون عضلة القلب، محدود بغاشية التأمور).
• التصوير المقطعي المحوسب للقلب: بديل للرنين المغناطيسي ويصور التكلسات، التغيرات التأمورية، وتشريح عنق تمدد الأوعية الدموية الزائف.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

علاج تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر

العلاج الدوائي

يهدف إلى معالجة نتائج احتشاء عضلة القلب وفشل القلب المزمن، والوقاية من الجلطات الدموية و اضطرابات النظم البطيني، وتحسين الحالة قبل/ بدلًا من الجراحة. مجموعات الأدوية الرئيسية هي:

• العلاج المضاد للصفيحات: يعتبر الأسبرين ومثبطات P2Y12 علاجًا معياريًا بعد احتشاء عضلة القلب والتركيب الدعامي، وذلك في غياب احتمالية النزيف الكبيرة.
• مضادات التخثر: مضادات فيتامين K أو مضادات التخثر الفموية غير المعتمدة على فيتامين K‏ (NOACs) بوجود جلطة داخل البطين وعند الاحتمالية الكبيرة للانسداد، أو حالات تمدد الأوعية الدموية الكبيرة مع ركود دموي واضح؛ وذلك شريطة عدم احتمالية كبيرة للنزيف.
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (المثبطات)/ مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)/ مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين والنيبرايليزين (ARNIs)‏: تقلل من إعادة التحويل وتحسن التوقعات في حال الاضطراب الوظيفي الانقباضي للبطين الأيسر.
• حاصرات بيتا: تقلل من احتمالية اضطراب النظم البطيني وتقلل العمل على عضلة القلب، وتحسن البقاء على قيد الحياة.
• مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية ومثبطات SGLT2‏: في فشل القلب المزمن مع نقص كسر القذف، فإنها تمثل معايرًا للعلاج الحديث.
• مدرات البول: للتحكم في أعراض الفشل القلبي الاحتقاني.
• العلاج المضاد لاضطرابات النظم البطيني، مزيل الرجفان القلبي القابل للزرع (ICD)‏: قد يُناقش غرس مقوم النظم ومزيل الرجفان القلبي في حالات الاضطرابات البطينية المهددة للحياة.

علاج جراحي

تمدد الأوعية الدموية الحقيقي في البطين الأيسر (المؤشرات):

1. الفشل القلبي الاحتقاني العرضي مع الخلل الوظيفي الانقباضي الشديد للبطين الأيسر يرتبطا بتشوه تمدد الأوعية الدموية.
2. الذبحة الصدرية المقاومة في حال وجود مرض تاجي كبير.
3. اضطرابات النظم البطيني المهددة للحياة المرتبطة بالمنطقة المتندبة في تمدد الأوعية الدموية.
4. انسداد جهازي متكرر في سياق الجلطة داخل البطين، وغير مثبط دوائيًا.

أنواع الجراحات الرئيسية:

• استئصال جيب تمدد الأوعية الدموية مع إعادة بناء تجويف البطين الأيسر باستخدام رقعة؛
• تصحيح خطي لتمدد الأوعية الدموية وتعديلات أخرى؛
• في الغالب، تقترن بجراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG) و/ أو رأب الصمام الميترالي (في حالات ارتجاع الصمام الميترالي الإقفاري).

تمدد الأوعية الدموية الزائف في البطين الأيسر (المؤشرات):

بسبب مخاطر التمزق الكبيرة، يُعد تمدد الأوعية الدموية الزائف في البطين الأيسر مؤشرًا جوهريًا عادةً للعلاج الجراحي، وخصوصًا عند تحديدها في الأشهر الأولى بعد احتشاء عضلة القلب وعندما يكون حجم التجويف أكبر من 3 سم.

المنهجيات الرئيسية:

• التصحيح الجراحي المفتوح: خياطة أو إغلاق عنق تمدد الأوعية الدموية الزائف باستخدام رقعة (غاشية تأمور أو صناعية)؛ إعادة بناء الجدار الحر للبطين الأيسر؛ تجسير الشريان التاجي في الوقت نفسه إذا لزم الأمر.
• إغلاق عن طريق الجلد: يُناقش بخصوص المرضى ذوي المخاطر الجراحية العالية وعنق تمدد الأوعية الدموية الزائف المحدد بشكل جيد.
• المنهجيات التحفظية (العلاج الطبي والمراقبة فقط) ممكنة لدى المرضى الفرديين الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية الزائف المزمن والمستقر، وكذلك من لديهم احتمالية جراحية كبيرة؛ ولكن هذا مرتبط باحتمالية كبيرة للسكتة المفاجئة.