فرط نشاط الغدة الدرقية (التسمم الدرقي): الأعراض والأسباب والتشخيص وطرق العلاج

فرط نشاط الغدة الدرقية هو حالة مرضية ناتجة عن الإفراط في إنتاج هرمونات الغدة الدرقية (هرمون الغدة الدرقية وثلاثي يودوثيرونين).

في الممارسة السريرية والأدب الطبي ، غالبا ما يتم استخدام مصطلحين يجب تمييزهما.:

• فرط نشاط الغدة الدرقية هو زيادة في وظيفة الغدة (السبب).
• التسمم الدرقي هو متلازمة سريرية (مجموعة من الأعراض) تحدث بسبب زيادة هرمونات الغدة الدرقية في الدم وتأثيراتها السامة على أنسجة الجسم.

تصنيف وأنواع المرض

يصنف أخصائيو الغدد الصماء علم الأمراض وفقا لمستوى حدوث الاضطراب (المسببات) وشدة المظاهر السريرية.

التصنيف حسب مستوى الحدوث

1. فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي. يحدث في معظم الأحيان. الأسباب تكمن مباشرة في الغدة الدرقية. الأمراض الرئيسية:
   • مرض جريفز (تضخم الغدة الدرقية المنتشر السام);
   • تضخم الغدة الدرقية السامة عقيدية (مرض بلامر);
   • الورم الحميد الغدة الدرقية السامة;
   • التسمم الدرقي الناجم عن المخدرات (أخذ الأميودارون ، مستحضرات الليثيوم ، الإنترفيرون).
2. فرط نشاط الغدة الدرقية الثانوي. وهو نتيجة لفرط إنتاج هرمون الغدة الدرقية (TSH) من الغدة النخامية. يتطور مع الأورام النشطة للهرمونات (الأورام الغدية المنتجة لل TSH) أو مع مقاومة الغدة النخامية لهرمونات الغدة الدرقية.
3. فرط نشاط الغدة الدرقية العالي. وهو ناتج عن انتهاك لتوليف هرمون الإفراج ثيروتوربين في منطقة ما تحت المهاد ، مما يحفز إفراز TSH.

تصنيف الانسمام الدرقي حسب الشدة

يعتمد التصنيف السريري على المعلمات المختبرية وشدة الأعراض.

شدة التسمم الدرقي

مسببات فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي

1. مرض جريفز (تضخم الغدة الدرقية المنتشر السام)

مرض جريفز هو أحد أمراض المناعة الذاتية التي تؤدي إلى فرط نشاط الغدة الدرقية. إنه السبب الأكثر شيوعا لفرط نشاط الغدة الدرقية-وفقا لمؤلفين مختلفين ، فإنه يمثل ما يصل إلى 60-80 ٪ من جميع الحالات.

يحدث 7-8 مرات في كثير من الأحيان في النساء أكثر من الرجال. متوسط عمر المرضى هو 20-50 سنة ، ولكن يمكن أن يحدث في المراهقين وكبار السن.

المشغلات:

• الحمل والرضاعة;
• العاطفية (القلق)؛
• الأمراض المعدية الشديدة؛
• اليود الزائد في الغذاء;
• التدخين؛
• أخذ الإنترفيرون ألفا.

المرضية: لعبت الدور الرئيسي من قبل الغلوبولين المناعي تحفيز الغدة الدرقية (TSL) ، وتسمى أيضا الأجسام المضادة لمستقبلات تش (TSH-TSHR). TSIيربط لمستقبلات TSH على غشاء الغدة الدرقية ويقوي عمل هرمون الغدة الدرقية. هذا يؤدي إلى زيادة في تخليق هرمونات الغدة الدرقية (فرط نشاط الغدة الدرقية) وتضخم (فرط نمو) أنسجة الغدة.

2. تضخم الغدة الدرقية السامة عقيدية (مرض بلامر)

مرض بلامر هو السبب الثاني الأكثر شيوعا للتسمم الدرقي. يتطور ، كقاعدة عامة ، في سن أكثر من 50 عاما ، في كثير من الأحيان في النساء.

يتطور مرض بلامر من تضخم الغدة الدرقية العقدي غير السام على المدى الطويل ، عندما تكتسب عقدة واحدة أو أكثر استقلالية وظيفية. أنها تبدأ في إنتاج الهرمونات دون حسيب ولا رقيب ، وقمع وظيفة الأنسجة السليمة وخفض مستويات تش.

3. الورم الحميد( تسمم الغدة الدرقية ) الغدة الدرقية السامة

الورم الحميد السام هو ورم حميد من الغدة الدرقية (عادة واحدة واحدة) التي لديها استقلالية وظيفية بسبب الطفرات الجسدية في الجين ترميز مستقبلات هرمون الغدة الدرقية (TSHR).

يؤدي الإنتاج المفرط لهرمونات الغدة الدرقية بواسطة الورم إلى تطور فرط نشاط الغدة الدرقية ، وكذلك إلى تثبيط وظيفة أنسجة الغدة الدرقية الطبيعية.

تتكون الصورة السريرية من أعراض نموذجية للتسمم الدرقي ، بالإضافة إلى وجود تكوين عقيدي واحد في الغدة الدرقية عن طريق الجس ، وبأحجام ورم كبيرة.

تشخيص المرض يشمل جمع أنامنيسيس ، الفحص البدني للمريض ، المختبر (تحديد مستويات تشTSH، مستويات T 4 في مصل الدم) وطرق البحث مفيدة. يتم استخدام التشخيص بالموجات فوق الصوتية والتصوير الومضاني لتصور التعليم. هذا الأخير يجعل من الممكن إجراء تقييم موثوق للاستقلالية الوظيفية للورم ، وهو أمر بالغ الأهمية في إجراء التشخيص.

يخضع الورم الحميد الدرقي السام للعلاج الجراحي-يتم إجراء استئصال الغدة الدرقية أو استئصال الفص الدرقي مع الورم.

4. التسمم الدرقي الطبي

التسمم الدرقي الناجم عن المخدرات هو أمراض الغدد الصماء التي يحدث فيها فرط إنتاج هرمونات الغدة الدرقية عن طريق تناول بعض الأدوية.

انتشار فرط نشاط الغدة الدرقية الناجم عن المخدرات غير معروف بشكل موثوق. وفقا لمؤلفين مختلفين ، تراوحت من 1.4 إلى 64 ٪ عند تناول الأميودارون ، ومن 14.8 إلى 33 ٪ عند تناول ألمتوزوماب ، وما يصل إلى 1.7 ٪ عند تناول مستحضرات الليثيوم.

قد يحدث فرط نشاط الغدة الدرقية الناجم عن الأدوية أثناء تناول الأدوية التالية:

• جرعة زائدة من هرمون الغدة الدرقية أو اليود الاستعدادات;
• أميودارونوم
• ألمتوزوماب;
• مثبطات التيروزين كيناز;
• الإنترفيرون;
• ادوية الليثيوم;
• البروستاجلاندين.

قد تختلف آليات تطور التسمم الدرقي الناجم عن الأدوية باختلاف الأدوية ، ولكنها تعتمد عادة على اضطرابات المناعة الذاتية والأضرار السامة للخلايا الدرقية.

تشمل عوامل الخطر لتطور التسمم الدرقي الناجم عن الأدوية ما يلي:

• وجود أمراض الغدة الدرقية المصاحبة (على سبيل المثال ، التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي المزمن) في وقت البدء في تناول الأدوية التي تحفز فرط نشاط الغدة الدرقية;
• تاريخ أمراض الغدة الدرقية (على سبيل المثال ، التهاب الغدة الدرقية بعد الولادة);
• تاريخ عائلي مثقل بأمراض الغدة الدرقية;
• الإناث.

الصورة السريرية مماثلة لأشكال أخرى من فرط نشاط الغدة الدرقية ، ولكن يرتبط تطور الأعراض مع تناول بعض الأدوية.

في تشخيص الطبية-لعبت الدور الرئيسي للتسمم الدرقي من قبل البيانات أنامنيستيك ، وهي حقيقة تناول الأدوية التي تحفز تطوير فرط نشاط الغدة الدرقية ، والمختبرات وأساليب البحث مفيدة.

المبادئ الأساسية للعلاج:

1. سحب الأدوية التي أثارت تطور التسمم الدرقي (إن أمكن);
2. العلاج الطبي الدرقي والأعراض (حاصرات بيتا);
3. العلاج الجراحي-استئصال الغدة الدرقية-في غياب تأثير العلاج المحافظ.

الصورة السريرية والأعراض

بغض النظر عن السبب الذي تسبب في زيادة مستويات الهرمون ، يتطور مجمع أعراض شائع من التسمم الدرقي.:

• الجهاز القلبي الوعائي: تسرع القلب (معدل ضربات القلب > 90 نبضة/دقيقة)، عدم انتظام ضربات القلب (غالباً الرجفان الأذيني)، زيادة الضغط الانقباضي وانخفاض الضغط الانبساطي (زيادة ضغط النبض).
• الجهاز العصبي: القدرة العاطفية (القلق ، والإثارة المفرطة ، والدموع) ، ورعاش طفيف من أصابع اليدين الممدودة ، واضطرابات النوم.
• التمثيل الغذائي: فقدان الوزن التدريجي (مع الحفاظ على الشهية أو حتى زيادتها) وضعف العضلات والتعب.
• التنظيم الحراري: التعرق المفرط ، عدم تحمل الحرارة ، الجلد الرطب والساخن باستمرار ، درجة حرارة تحت الحمى.
• التغيرات المحلية: تضخم منتشر أو عقيدي للغدة الدرقية (تضخم الغدة الدرقية).

أعراض محددة لمرض جريفز

بالإضافة إلى العلامات الشائعة للتسمم الدرقي ، فإن وجود آفات خارج الغدة الدرقية هو سمة مميزة.:

1. اعتلال العين الغدد الصماء يحدث في 30 ٪ من الحالات. يرتبط بالتهاب المناعة الذاتية للألياف البصلية الرجعية. مظاهر الدمع رهاب الضوء ، “الرمال” في العينين ، وذمة حول الحجاج. مع التقدم-جحوظ ، جحوظ ، شفع.
2. الوذمة المخاطية قبل الظنبوب (اعتلال الجلد الدرقي). يحدث في 2-3 ٪ من الحالات. يتجلى ذلك من خلال تورم وضغط جلد الساق (نوع من “قشر البرتقال”) ، موضعي بشكل رئيسي على السطح الأمامي.
3. أكروباشيا الغدة الدرقية. (~1% حال ). سماكة الكتائب البعيدة للأصابع والقدمين ، وتورم الأنسجة الرخوة ، وتراكبات السمحاق.

ملامح أشكال أخرى من العيادة

• تضخم الغدة الدرقية السامة متعددة عقيدية: الأعراض تزيد تدريجيا. لا توجد أعراض خارج الغدة الدرقية (اعتلال العين ، الوذمة المخاطية). جحوظ نادر. عند الجس ، يتم تحديد العقد الفردية ، والغدة درنية.
• الورم الحميد السام: تتكون الصورة السريرية من أعراض نموذجية للتسمم الدرقي ، وكذلك وجود عقدة واحدة في الغدة الدرقية عن طريق الجس ، وبأحجام ورم كبيرة.

تشخيص استسقاء الكلية

البحث التشخيصي يشمل:

1. جمع التاريخ الطبي والفحص. تقييم الشكاوى ، والهزات ، وأعراض العين ، وملامسة الرقبة. في حالة التسمم الدرقي الطبي ، تلعب حقيقة تناول الأدوية التي تحفز فرط نشاط الغدة الدرقية دورا رئيسيا.
2. الفحوص المختبرية:
   • TSHالعلامة الرئيسية. في فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي ، يتم تقليله.
   • .Т3 و .Т4: يتم تقليل TSH ، يتم تحديد مستويات الكسور هرمون الحرة. مع الانسمام الدرقي تحت الإكلينيكي ، فهي طبيعية ، مع الانسمام الدرقي واضح أنها مرتفعة.
   • الأجسام المضادة لمستقبلات TSH (TRAb – TSH) تستخدم للتشخيص التفريقي. في مرض جريفز ، يزداد المؤشر ، وفي أشكال أخرى يكون طبيعيا في كثير من الأحيان.
   • الكيمياء الحيوية للدم: من الممكن حدوث نقص كوليسترول الدم وزيادة ترانساميناسات الكبد والفوسفاتيز القلوي وفرط كالسيوم الدم.
   • اختبار الدم العام: فقر الدم ميكروسيتيك ونقص الصفيحات ممكنة.
3. الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية. الموجات فوق الصوتية (الطريقة الرئيسية للتصوير)؛ يسمح لك بتقدير الحجم والصدى ووجود العقد.
4. التصوير الومضاني للغدد الجار درقية (с I-123 او Tc-99m) يقيم الوظيفة. يسمح لك بتحديد العقد” الساخنة ” (في مرض بلامر والورم الحميد السام) أو الفخ المنتشر (في مرض جريفز). إنها طريقة حاسمة لتأكيد الاستقلالية الوظيفية للورم الحميد.
5. التصوير المقطعي المحوسب / التصوير بالرنين المغناطيسي للمدارات. طريقة توضيح لاعتلال العين.

طرق علاج هشاشة العظام

يعتمد اختيار الطريقة على سبب وشدة التسمم الدرقي والأمراض المصاحبة.

1. العلاج الدوائي (ثيروستاتيك)

إدارة الثيوناميدات يجعل من الممكن تحقيق مغفرة في 35-50 ٪ من المرضى الذين يعانون من مرض جريفز.

• الدواء: ثيامازول (ميركازوليل ، التيروسول) ، بروبيل ثيوراسيل.
• العلاج الأولي: يتم إجراؤه بجرعات قصوى (30-40 مجم / يوم من الثيامازول في 2-3 جرعات أو 300 مجم / يوم من بروبيل ثيوراسيل في 3-4 جرعات).
• العلاج الداعم: بعد تطبيع مستويات T 4 (عادة بعد 4-6 أسابيع) ، يتم تقليل الجرعة تدريجيا إلى الصيانة (2.5–10 مجم / يوم للثيامازول و 12.5–50 مجم / يوم للبروبيل ثيوراسيل).
• المدة: مسار العلاج هو 12-24 شهرا.
• الآثار الجانبية: الحساسية ، ألم المفاصل ، التهاب الكبد السام ، ندرة المحببات (انخفاض حرج في خلايا الدم البيضاء).

علاج الأعراض: المرضى الذين يعانون من معدل ضربات القلب >90 نبضة في الدقيقة ، وكذلك كبار السن توصف حاصرات بيتا (أتينولول تصل إلى 100 ملغ / يوم ، بيسوبرولول 5-10 ملغ / يوم ، بروبرانولول تصل إلى 40 ملغ / يوم). يمنع استخدامة لمرضى (الربو) — حاصرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل ، ديلتيازيم). في التسمم الدرقي الشديد وقصور الغدة الكظرية ، يشار إلى الكورتيزون.

2. العلاج باليود المشع (RIT)

استخدام اليود المشع الأول -131 لتدمير الخلايا الدرقية.

• مؤشرات: عدم الكفاءة أو التعصب من ثيروستاتيكش ، تكرار المرض ، موانع لعملية جراحية.
• موانع الاستعمال: الحمل ، الرضاعة ، اعتلال العين الشديد ، حجم كبير من الغدة الدرقية ، وجود أمراض عقيدية في الغدة.
• تنفيذ: يتم إلغاء ثيروستاتيك 5-7 أيام قبل أخذ النظير. يتم احتساب الجرعة بشكل فردي أو ثابت (10-25 MKI).
• النتيجة: يتطور قصور الغدة الدرقية بعد 6-12 شهرا (يتطلب إعطاء هرمون الغدة الدرقية).

3. العلاج الجراحي (استئصال الغدة الدرقية)

الطريقة الجذرية هي إزالة الغدة الدرقية.

مؤشرات للجراحة:

• حجم الغدة هو> 35-40 مل مع ظواهر الضغط.
• الانسمام الدرقي الشديد ، وغياب مغفرة بعد 2 سنوات من العلاج.
• عدم التسامح مع الغدة الدرقية.
• السرطان المشتبه به.
• تضخم الغدة الدرقية عقيدية السامة والورم الحميد السام (طريقة الاختيار).

التحضير قبل الجراحة: يتم علاج الإنجاز الإلزامي للغدة الدرقية للوقاية من أزمة التسمم الدرقي.

بعد العملية: العلاج بالهرمونات البديلة مدى الحياة مع ليفوثيروكسين الصوديوم (1.5-1.6 ميكروغرام / كغ من وزن الجسم يوميا). TSH رصد كل 6-8 أسابيع قبل تعديل الجرعة.

مضاعفات الجراحة: نزيف ، مضاعفات إنتانية قيحية ، قصور جارات الدرق ، شلل جزئي أو شلل حنجري.

علاج اعتلال العين الغدد الصماء

• شكل خفيف: علاج الأعراض (ترطيب ، نظارات) ، تطبيع الهرمونات.
• شكل حاد: العلاج بالنبض مع الكورتيزون (ميثيل بريدنيزولون يبدأ 500 ملغ / أسبوع ، بريدنيزولون داخل 100 ملغ / يوم مع انخفاض) إذا كانت الأجسام المضادة وحيدة النسيلة غير فعالة (تيبروتوموماب ، ريتوكسيماب) أو تخفيف الضغط الجراحي للمدار.

ملامح علاج أشكال معينة

• الانسمام الدرقي الطبي: انسحاب المخدرات المحرض ، ثيروستاتيكش ، علاج الأعراض إذا لم يكن هناك تأثير ، يتم إجراء استئصال الغدة الدرقية.
• اعتلال العين الغدد الصماء: في الحالات الخفيفة ، علاج الأعراض. في الحالات الشديدة ، والعلاج النبض مع جلايكورتيكويدويدات ، الأجسام المضادة وحيدة النسيلة (تيبروتوموماب) أو الضغط الجراحي للمدار.

مضاعفات الانسمام الدرقي

يؤدي التسمم الدرقي المطول دون علاج مناسب إلى تلف جهازي للجسم. هرمونات الغدة الدرقية الزائدة بمثابة “السم” للأعضاء الحيوية.

تشمل المضاعفات الرئيسية ما يلي:

• ضمور عضلة القلب الدرقي. الهرمونات الزائدة لها تأثير سام مباشر على عضلة القلب. هذا يؤدي إلى استنزاف احتياطيات الطاقة عضلة القلب ، وتوسيع تجاويف القلب والنتيجة في قصور القلب الاحتقاني (وذمة ، وضيق في التنفس ، وعدم تحمل التمارين الرياضية).
• الرجفان الأذيني (الرجفان الأذيني). واحدة من المضاعفات الأكثر شيوعا. يتميز بالانقباض الأذيني الفوضوي ، مما يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بتجلط الدم والسكتة الدماغية الإقفارية.
• التهاب الكبد السام. تلف الكبد الناجم عن الاضطرابات الأيضية بسبب الهرمونات الزائدة. ويتجلى ذلك عن طريق اليرقان من الجلد والصلبة ، وزيادة إنزيمات الكبد (ASAT ، ALT).
• هشاشة العظام. تحفز هرمونات الغدة الدرقية تدمير أنسجة العظام وترشيح الكالسيوم. تصبح العظام هشة ، وتحدث الكسور حتى مع الإصابات الطفيفة (هشاشة العظام الثانوية).
• اضطرابات الوظيفة الإنجابية. تصاب النساء بعسر الطمث (اضطرابات الدورة) حتى انقطاع الطمث والعقم. انخفض الرجال الرغبة الجنسية ، وعدم القدرة على الانتصاب ، والتثدي.

أزمة التسمم الدرقي

مضاعفات نادرة تهدد الحياة (معدل وفيات يصل إلى 60٪).

الأسباب: الإفراج المفاجئ عن كميات كبيرة من هرمونات الغدة الدرقية بعد استئصال الغدة الدرقية في غياب التحضير الكافي قبل الجراحة (التسمم الدرقي اللا تعويضي) ؛ الإجهاد البدني والعاطفي المفرط ؛ الحمل والرضاعة ؛ الأمراض المعدية الشديدة

أغراض:

1. حمى تصل إلى 40-41 C ج.
2. عدم انتظام دقات القلب >>150 نبضة / دقيقة ، عدم انتظام ضربات القلب ، قصور القلب الحاد.
3. التحريض النفسي ، والذهان يتحول إلى غيبوبة.
4. القيء والإسهال واليرقان.
5. قصور الغدة الكظرية.

العلاج: يشمل التسريب والعلاج الدرقي وتعيين هرمونات الجلوكوكورتيكوستيرويد وعلاج الأعراض. إذا كان العلاج الدوائي غير فعال ، يشار إلى فصادة البلازما أو امتصاص الدم.