التحريض والانتقال السريع (RSI): عوامل الخطر، الاستطبابات، وتقنيات التطبيق.

التحريض والانتقال السريع (RSI) يُعتبر الطريقة المفضلة لحماية مضمار التنفس لدى المرضى في حالة حرجة ويفترض أنهم مُعرضون لخطر شفط محتويات المعدة.

تتضمن هذه الطريقة الإدارة المتزامنة تقريبًا لمادة التحريض ومواد الحصر العصبي العضلي لتحسين ظروف الانتقال وتقليل الوقت بين فقدان حماية مضمار التنفس الناتج عن الأدوية ووضع الأنبوب الطرقي، وبالتالي تقليل خطر الشفط وعواقبه.

الاستطبابات

المؤشر الرئيسي لإجراء RSI هو خطر الشفط الرئوي.

يجب على طبيب التخدير إجراء التحريض والانتقال السريع في الحالات التالية:

• إذا كان المرضى المدعوين لإجراء عملية جراحية اختيارية قد وقفوا عن الطعام بشكل مناسب ولكن لديهم عوامل خطر للشفط (مثل تأخر إفراغ المعدة أو حالات المريء المرضية).
• إذا كانت العملية الطارئة مطلوبة لمريض ولم يكن الصيام كافياً، أو إذا كانت هناك عوامل خطر للشفط (مثل انسداد الأمعاء أو النزيف في القسم العلوي من الجهاز الهضمي).
• المرضى المتخصصين بالتوليد الذين يحتاجون إلى تخدير اختياري أو طارئ.
• المرضى في حالة حرجة (مثل خلل الوعي، فشل التنفس، اختلاجات، صدمات متعددة).

عوامل خطر الشفط الرئوي:

• بيانات الصيام غير الموثوقة، وكذلك عدم الامتثال للتوصيات.
• الحمل (>20 أسبوعاً).
• السمنة (مؤشر كتلة الجسم أكبر من أو يساوي 40 كجم/م²).
• الأمراض الحادة داخل جدار البطن.
• مرض مزمن متقدم (مثل خمول المعدة السكري).
• الحالات المرضية والإصابات التي تؤدي لاحتجاز المعدة.
• تاريخ مرضي لضيق المريء، جراحة علاج البدانة، فتق الحجاب، ارتجاع المريء.

الاستطبابات وموانع الاستعمال والاحتياطات

موانع الاستعمال لـ RSI تعتبر نسبية، وبالتالي فإن هذا الإجراء ليس الخيار الأمثل دائمًا. تشمل أهم موانع استخدام RSI الصعوبة المتوقعة في الانتقال وعدم الإمكانية لتوفير أكسجة موثوقة (أي عدم القدرة على التهوية بالكمامة أو باستخدام أجهزة مجرى الهواء فوق الحنجري). في مثل هذه الحالات، ينبغي النظر في التنبيه الواعي باستخدام التخدير الموضعي و/أو التخدير الطفيف أو أسلوب آخر يحافظ على التنفس التلقائي لتجنب تدهور الحالة المفاجئ.

مراحل التحضير للتحريض والانتقال السريع المتسلسل

يتضمن التحضير لـ RSI:

1. تحضير المريض (تقييم مضمار التنفس للمريض من حيث الصعوبة المحتملة في التشريح و/أو التشخيص). يشمل:

• إتاحة الوصول الوريدي (يفضل أن يكون اثنين).
• الوضعية الصحيحة (يُفضل رفع الرأس والجذع – رفع رأس السرير بمقدار 30 درجة، وللمرضى الذين يعانون من السمنة والنساء الحوامل يكون الوضع “المائل”، أي المحاذاة الأفقية لزنمة الأذن وقص الصدر).
• التزويد المسبق بالأكسجين بشكل موثوق.
• تحسين حالة المريض.

2. تحضير المعدات:

• توافر المعدات اللازمة (منظار حنجري بالفيديو، منظار حنجري يدوي، أنابيب التنفس (ETT) بالأحجام المطلوبة، الموسعات، القضبان، جهاز الشفط، أجهزة مجرى الهواء فوق الحنجرة، القنيات الأنفية، مجموعة FONA وغيرها).
• توافر الأدوية اللازمة (عوامل التحريض، مرخيات العضلات، مضادات الشوائب وأدوية القلب).

3. تحضير الفريق (توزيع الأدوار واختيار القائد).

4. التحضير للتحديات المحتملة (وضع خطة لإدارة المضمار التنفسي، بما في ذلك الاستعداد للانتقال إلى إستراتيجية بديلة في حالة الفشل، مثل خطة A-D وفقًا لتوصيات DAS 2025).

التزويد المسبق بالأكسجين

الهدف من التزويد المسبق بالأكسجين هو إنشاء مخزون أكسجين يساعد على تأخير تطوير انخفاض الأكسجين المهم سريريًا خلال فترة توقف التنفس التي تحدث بعد التحريض وحتى إجراء الانتقال الناجح للأنبوب الرغامي.

وفقًا للبحوث السريرية، من المتوقع حدوث نقص تشبع أقل من 90٪ بعد توقف التنفس الناتج عن التحريض لدى المرضى الذين يحصلون على أكسجين كما ينبغي في الأوقات التالية:

1. البالغون الأصحاء: من 6 إلى 8 دقائق؛
2. الأطفال الرضع (10 كجم): أقل من 4 دقائق؛
3. البالغون الذين يعانون من الأمراض المزمنة أو السمنة: أقل من 3 دقائق؛
4. النساء الحوامل في المدة الكاملة: أقل من 3 دقائق.

الجوانب العملية للتزويد المسبق بالأكسجين:

• تحقيق ETO2 >0,9.
• المرضى الذين يتنفسون تلقائيًا يأخذون 100% من الأكسجين بقناع الوجه المشدود لمدة 3 دقائق للوصول لتخليص النتروجين بشكل مناسب (إذا كانت الظروف لا تسمح، فإن خيار آخر هو التنفس بسعة الحياة الأقصى للرئتين. يمكن أن يوفر 8 أنفاس بهذا الأسلوب التزويد المسبق الكافي بالأكسجين خلال الدقيقة الأولى).
• في حالة صعوبة تنظير الحنجرة المتوقعة وصعوبة مرور مضمار التنفس، يجب النظر في الأكسجة الأنفية عالية التدفق (HFNO).
• لإطالة فترة الأمان خلال توقف التنفس بعد فقد الوعي وتوقف التنفس التلقائي، يمكن استخدام قنيات أنفية بتدفق أكسجين 15 لتر/دقيقة (أكسجة في حالة توقف التنفس).
• في حالات المرضى الحرجين الذين يعانون من نقص الأكسجين (PaO2/FiO2 <150), يوصى بإضافة الضغط الإيجابي المستمر في الهوائية التنفسية (CPAP) 5-10 سم H₂O ص. خلال التزويد المسبق بالأكسجين باستخدام قناع الوجه. يمكن أيضًا النظر في التهوية غير المتوغلة (NIV) مع الضغط الإيجابي على مستويين (BiPAP)، مع يجب تجنبه في المرضى الذين لوحظ لديهم خطر الشفط العالي.
• عند وجود التوتر الواضح، يمكن استخدام التزويد المسبق بالأكسجين المساعد بالأدوية لتوفير التهوية الكافية دون قمع الدافع التنفسي.
• إذا تواجد أنبوب أنفي معدي، ينبغي شفطه وتركه مفتوحًا.

تحسين الحالة الفسيولوجية للمريض

تشمل هذه العملية التعرف على نقاط الضعف الفسيولوجية ومعالجتها. هذا ضروري لأن حالات مثل نقص الأكسجين، نقص ضغط الدم/الصدمة، الحماض الأيضي الحاد، وفشل البطين الأيمن غالبًا ما تؤدي لنقص الاستقرار في الانتقال حتى وإن كانت عملية الانتقال الرغامي سلسة وسريعة.

الجوانب العملية في التحسين:

• التزويد المسبق الفعال بالأكسجين للمرضى الذين يعانون من نقص الأكسجين – استخدام الـ NIV بمستويات عالية من الضغط الإيجابي في نهاية الزفير، والذي يساعد في زيادة SpO2 على الأقل إلى %93 قبل التحريض؛
• تقليل فترة توقف التنفس في وجود الحماض؛
• تصحيح انخفاض ضغط الدم قبل التحريض في المرضى ذوي علامات الصدمة نقص الحجم (20-30 مل/كجم من المحلول المتساوي التوتر أو باستخدام منتجات الدم، اعتمادًا على السبب المتوقع)؛
• في حالة عدم إمكانية إعطاء سوائل إضافية (مثل في حالة فشل القلب الحاد الغير معوض) أو استمرار الاضطرابات الهيموديناميكية بعد التسريب المستمر، يجب إعطاء النورأدرينالين (جرعة البداية 5 ميكروجرام/دقيقة) بهدف تطبيع ضغط الدم الانقباضي إلى 65 مم زئبق أو حل الإشارات السريرية للتروية الضعيفة؛
• في صدمة القلب، يجب بدء إضافة المحفزات القلب (مثل دوبوتامين أو ميلرينون).

الأدوية المستخدمة في RSI

هناك فئات متعددة من الأدوية المستخدمة في التحريض والانتقال التسلسلي.

عوامل التحريض

تسمح الأدوية التحريضية (المهدئات) بفقدان الذاكرة، وتمنع ردود الفعل الودية المنعكسة للتنظير الحنجري (مثل زيادة الضغط داخل الجمجمة، تسرع القلب، ارتفاع ضغط الدم، تشنج الحنجرة)، كما أنها تحسن ظروف انتقال الأنبوب.

يؤثر اختيار الدواء الخاص بالمريض حسب الأمراض المرافقة، والحالة الهيموديناميكية، والموقع الموجود فيه RSI (وحدة العناية المشددة، الطوارئ). الأكثر شيوعًا:

• بروبوفول (1-3 مجم/كجم). الأكثر استخدامًا، يسبب توسع القصبات ويعمل ضد الاختلاجات. يعتبر الخيار المفضل للمرضى المستقرين هيموديناميكيًا، حيث يسبب انخفاض ضغط الدم يعتمد على الجرعات المأخوذة.
• إيتوميديت (200-300 ميكروغرام/كجم). الدواء يناسب المرضى ذوي الدورة الدموية غير المستقرة.
• كيتامين (1-2 مجم/كجم). يُستخدم في المرضى الذين يعانون من الربو الذي يشكل خطر على الحياة، ويؤدي إلى توسع القصبات، في حالات انخفاض حجم الدم والصدمة الدموية.
• ميدازولام (0.2-0.3 مجم/كجم). يُستخدم عادةً بالاقتران مع عامل آخر (نظرًا إلى بطء مفعوله بشكل كبير وضعف التنبؤ به) وله تأثير مضاد للاختلاج، ما يجعله العامل الأول المفضل للاستخدام في الحالات الطارئة لدى المرضى الذين يعانون من حالة صرع.
• ثيوبنتال (3-5 مجم/كجم). العامل الأول المفضل للمرضى الذين يعانون من حالة صرع مستعصية.

مرخيات العضلات، أو عوامل حجب العضلات العصبية (NMBAs)

هي جزء جوهري من عملية التحريض والتنبيب المتسلسل، حيث تعمل على تحسين ظهور الحنجرة وتقليل مخاطر حدوث المضاعفات. خلال إجراء التحريض السريع للتنبيب، يتم تحديد الخيار بين الروكورونيوم والسكسينيل كولين:

• سكسينيل كولين (1-2 مجم/كجم). يوفر ظروفًا كافية للتنبيب في غضون 45-60 ثانية. يجب تجنب استخدامه في المرضى الذين يعانون من فرط بوتاسيوم الدم وإصابات السحق، وفي أولئك الذين عانوا من حروق شديدة في آخر 24 ساعة، وفي حالات خطر الإصابة بارتفاع الحرارة الخبيث والأمراض العصبية العضلية المرتبطة بزوال التعصيب.
• روكورونيوم (1-1.2 مجم/كجم). بدء مفعوله مشابه لبدء مفعول سكسينيل كولين؛ ومع ذلك، عند استخدام روكورونيوم، يجب أن يكون سوجامادكس متاحًا (بجرعة 2-16 مجم/كجم، حيث يعكس تأثير تثبيط العضلات في غضون 3 دقائق).

المواد المساعدة

مسكنات الألم الأفيونية (فنتانيل بجرعة 1-3 ميكروغرام/كجم، الفنتانيل – 10-50 ميكروغرام/كجم، ريميلفنتانيل – 1 ميكروغرام/كجم وليدوكايين – 1-1.5 ملغ/كجم) لتقليل الاستجابة الوديّة للتنظير الحنجري، ينبغي النظر في استخدامها في المرضى الذين يعانون من زيادة الضغط داخل الجمجمة، وتسلخ الأبهر، وأمراض القلب والأوعية الدموية الحادة.

الشروط الأساسية والأساليب المثيرة للجدل في RSI

الضغط على الغضروف الحلقي (مناورة سيلليك)

يتضمن الضغط على الغضروف الحلقي ممارسة قوة على الغضروف الحلقي (قوة 10 نيوتن قبل فقدان الوعي و30 نيوتن بعد فقدان الوعي) لضغط المريء بين حلقة الغضروف الخلفية وجسم الفقرة العنقية الخامسة. يُفترض أن هذه المناورة تمنع شفط محتويات المعدة.

على الرغم من الاستخدام الشائع للضغط على الغضروف الحلقي في الماضي، فلا يُنصح به حاليًا في أثناء تنظير الحنجرة والتنبيب بسبب عدم وجود أدلة واضحة تشير إلى انخفاض خطر الشفط أو تحسن النتائج.

تعذّر الوصول إلى الوريد

الوصول إلى الوريد هو الطريقة المفضلة لإعطاء جميع الأدوية في أثناء إجراء RSI. إذا كان هذا غير ممكن، فإن البديل المعقول هو إعطاء الدواء عبر الوصول داخل العظم مع مراعاة الفروق الدوائية الحركية.

إذا كان هذا الوصول غير ممكن أيضًا وكان هناك خطر كبير من انسداد مجرى الهواء، فيجب التفكير في إجراء التنبيب أثناء اليقظة.

الإجراءات بعد التخدير: التنبيب وإدارة حالة المريض بعد التنبيب

بعد إعطاء عوامل التحريض ومرخيات العضلات، ينخفض نشاط الجهاز التنفسي ثم يتوقف في النهاية.

الجوانب الفنية الرئيسية للتحريض والتنبيب السريع في هذه المرحلة:

1. تجنب التهوية باستخدام الكيس والقناع لدى المرضى الذين تم إمدادهم مسبقًا بأكسجين بشكل كافٍ (لمنع دخول الهواء إلى المعدة)؛ وتعد التهوية باستخدام الكيس والقناع ضرورية للمرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة الحاد؛
2. عند تحقيق حصار عصبي عضلي كامل (غياب توتر العضلة الماضغة)، تابع إجراء تنظير الحنجرة (يفضل تنظير الحنجرة بالفيديو)؛
3. تحديد الأولوية لنجاح التنبيب الرغامي من المحاولة الأولى؛
4. التحقق من وضع الأنبوب باستخدام جهاز قياس ثاني أكسيد الكربون (لا تعتمد فقط على تغيم أنبوب التنبيب وتسمُّع الرئتين) وتثبيت الأنبوب؛
5. اجراء الأشعة السينية للصدر لتحديد عمق وضعية الأنبوب داخل الرغامي؛
6. بدء التهوية الميكانيكية للرئتين (قد تتطلب الإعدادات تعديلات بناءً على الحالة السريرية)؛
7. تسكين الألم والتخدير الفوري بعد التنبيب. توفير مسكنات وتخدير طويل الأمد حسب الضرورة، استرشادًا بمقاييس التخدير المعتمدة (مثل مقياسريتشموند للتهيج والتخدير، RASS)؛
8. عالج انخفاض ضغط الدم بعد التخدير حسب الضرورة.

قد يلاحظ انخفاض طفيف في تشبع الأكسجين المحيطي (SpO₂) وضغط الدم في الفترة التي تلي التنبيب مباشرة. إذا لم تتم استعادة هذه المعايير بسرعة باستخدام السوائل والتهوية بضغط إيجابي في نهاية الزفير (PEEP)، أو إذا تدهورت المعايير التي كانت مستقرة في السابق بشكل مفاجئ، فيجب على الطبيب استبعاد الأحداث السلبية المرتبطة بالتنبيب، مثل التنبيب المريئي، واسترواح الصدر الضاغط، وانفصال دائرة التنفس، وانسداد أنبوب التنبيب الرغامي (ETT)، وتمزق الكفة الرغامية (ETT).

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

إمكانات التطوير الإضافي

• استخدام الموجات فوق الصوتية لتقييم خطر الشفط وتحديد موقع الغضروف الحلقي والغشاء الحلقي الدرقي قبل الجراحة.
• استخدام الضغط حول القصبة الهوائية كبديل للضغط على الغضروف الحلقي لتقليل دخول الهواء إلى المعدة وتحسين الرؤية في أثناء تنظير الحنجرة.