أورام المخ: المسببات والتصنيف والأعراض والتشخيص والعلاج

أورام المخ هي مجموعة غير متجانسة من الأورام التي تنشأ من خلايا مختلفة من الجهاز العصبي المركزي (الجهاز العصبي المركزي) أو الناتجة عن الانبثاث من الأجهزة الأخرى (في معظم الأحيان الرئتين والثدي والكلى ، وسرطان الجلد). اعتمادا على موقع وطبيعة النمو ، يمكن أن تسبب الأورام أعراضا عصبية دماغية وبؤرية بسبب الضغط وتسلل الأنسجة وزيادة الضغط داخل الجمجمة (برنامج المقارنات الدولية).

السببيات

تحدث معظم أورام المخ بشكل متقطع (بشكل عشوائي).

نادرا – متلازمات وراثية (وراثية) (الورم العصبي الليفي ، متلازمة لي فراوميني ، إلخ.).

عامل الخطر الرئيسي المثبت هو الإشعاع المؤين (جرعات عالية من الإشعاع).

علم الأوبئة

تبلغ نسبة الإصابة بأورام الدماغ الأولية والجهاز العصبي المركزي حوالي 25 حالة لكل 100000 نسمة سنويا. إذا أخذنا في الاعتبار جميع أورام المخ (الأولية والنقيلية) ، فإن الإصابة (سنويا) تتجاوز 45 حالة لكل 100000 نسمة.

ما يقرب من 30 ٪ من الأورام الأولية (أي غير النقيلي) خبيثة ، والباقي حميدة.

الأورام الأولية ، ومعظمها من الأورام الخبيثة المنخفضة ، هي أكثر شيوعا في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 عاما.

الأورام الأولية الأكثر شيوعا هي الأورام السحائية (أكثر من 90 ٪ حميدة) والأورام الدبقية (أكثر من 80 ٪ خبيثة).

بعد سن 40 ، تظهر الأورام النقيلية (أكثر من 50٪) والورم الأرومي الدبقي (أكثر أورام المخ الخبيثة ، الموجودة في 50 ٪ من جميع الأورام الدبقية) في المقدمة.

عند الأطفالأورام الجهاز العصبي المركزي هي السبب الرئيسي لوفيات السرطان.
الأورام الدبقية (غالبا ورم نجمي شعري حميد مع معدل بقاء لمدة 5 سنوات >90%) — المجموعة النسيجية الأكثر شيوعا عند الأطفال ، تليها الأورام الأرومية النخاعية (الورم الجنيني الخبيث الأكثر شيوعا في الجهاز العصبي المركزي عند الأطفال الذين لديهم معدل بقاء لمدة 5 سنوات من 60-80 ٪ في خطر قياسي) ، والأورام البطانية العصبية ، والأورام الأرومية الدبقية ، والأورام القحفية البلعومية ، والأورام الجرثومية ، إلخ.

التشريح

فيما يتعلق بمخطط المخيخ

فيما يتعلق بمخطط المخيخ (لاتيني tentorium cerebelli)، تنقسم الأورام إلى أورام فوق طرفية وتحت طرفية.

الأورام فوق الظهارية

الأورام فوق الظهارية(“فوق الشق”) موضعية فوق درجة المخيخ — في نصفي الكرة الأرضية للدماغ الكبير ، النوى القاعدية ، التقاطع البصري ، البطينين الجانبي والثالث. هم ~70-80 %الأورام عند البالغين.

أمثلة:

• ورم أرومي دبقي;
• نجمي;
• ورم الدبقيات قليلة التغصن;
• الورم الحميد للغدة النخامية;
• الورم السحائي للتوطين الجبهي أو الجداري ، إلخ.

أورام تحت الجلد

تقع الأورام تحت الجلد (“تحت الأنف”) في الحفرة القحفية الخلفية: المخيخ ، جذع الدماغ ، البطين الرابع. أنها تسود في الأطفال (ما يصل إلى 60-70 ٪ من الأورام في طب الأطفال).

أمثلة:

• ورم نجمي شعري من المخيخ;
• نخاعي;
• الورم البطاني العصبي للبطين الرابع;
• ورم شفاني من العصب السمعي;
• ورم سحائي من زاوية المخيخ;
• ورم أرومي وعائي ، إلخ.

فيما يتعلق بالحمة الدماغية

فيما يتعلق بالحمة الدماغية (البنية “المحورية”/المركزية للجهاز العصبي المركزي) ، يمكن تقسيم الأورام إلى خارج المحور وداخل المحور (من اللاتينية. axis — “المحور”).

لا تعكس هذه المصطلحات الانتشار فحسب ، بل تعكس بيولوجيا النمو والسلوك السريري وتكتيكات علاج الورم. خارج المحور — في كثير من الأحيان حميدة ، داخل المحور — في كثير من الأحيان الارتشاحي والخبيثة.

الأورام خارج المحور

تحدث الأورام خارج المحور خارج الحمة الدماغية ، ولكن داخل الجمجمة. غالبا ما يضغطون ، لكنهم لا يتسللون إلى الدماغ.

أمثلة:

• أورام السحايا (الورم السحائي);
• أورام الأعصاب القحفية (ورم شفاني);
• أورام عظام قاعدة الجمجمة (ورم حبلي) ، إلخ.

الأورام داخل المحور

تنشأ الأورام داخل المحور داخل مادة الدماغ من أنسجة المخ ، في كثير من الأحيان من الخلايا الدبقية (الخلايا النجمية ، الخلايا قليلة التغصن ، البطانة العصبية). أمثلة:

• ورم أرومي دبقي;
• نجمي;
• الورم البطاني العصبي ، إلخ.

تصنيف أورام المخ

يركز التصنيف الحالي لمنظمة الصحة العالمية لعام 2021 (الجهاز العصبي المركزي لمنظمة الصحة العالمية 2021) على الخصائص الجينية الجزيئية ، وليس فقط الأنسجة.

يعتمد التصنيف على مبدأ من ثلاثة مستويات:

1. علم الأنسجة:مورفولوجيا الخلية وبنية الورم.
2. المناعية: التعبير للبروتين (GFAP, p53, ATRX, Ki-67 و الخ.).
3. الواسمات الجزيئية: IDH1/2, 1p/19q, TP53, ATRX, H3, BRAF, CDKN2A/B, EGFR, TERT و الخ.

على سبيل المثال ، في الأورام الدبقية ، يتم إجراء دراسات لتوضيح التشخيص وتحديد التشخيص والاستجابة للعلاج:

• طفرات جينIDH1/2 (طفرةIDH = تشخيص أكثر ملائمة);
• 1p/19q الحذف (يوجد = نتائج افضل);
• ATRX (أهمية التشخيص والنذير);
• TP53 (تحور = سوء توقعات);
• MGMT (إذا ميثليته = استجابة جيدة لتيموزولوميد);
• VEGF‑التعبير (زيادة = من المستحسن إضافة بيفاسيزوماب) و إلخ.

يتيح الانتقال إلى التصنيف الجزيئي إمكانية تصنيف الأورام بدقة أكبر ، والتنبؤ بالمسار السريري للمرض ، وتخصيص العلاج (اختيار العلاج الكيميائي ، والتنبؤ بالاستجابة للعلاج ، وتحديد ما إذا كانت الجراحة أو الإشعاع مناسبة).

المظاهر السريرية لأورام الدماغ

الأعراض الدماغية العامة:

• يحدث الصداع في 50-70 ٪ من المرضى. في كثير من الأحيان الثنائية ، حادة ، أسوأ عند السعال ، والانحناء ، في الليل / في الصباح.
• النوبات— 50-80 ٪ في الأورام الأولية ، وخاصة في النمو البطيء (الأورام الدبقية منخفضة الدرجة) والانبثاث. غالبا ما تكون محورية.
• الإعاقات الإدراكية-اللامبالاة وفقدان الذاكرة واضطرابات المزاج.
• زيادة الضغط الداخلي هو ثالوث: صداع ، غثيان ، وذمة في القرص البصري (وذمة حليمية).

الأعراض العصبية البؤرية:

• ضعف في الوجه / الأطراف-في كثير من الأحيان مع تلف القشرة الحركية ، يمكن عكس الانعكاس على خلفية الجلوكوكورتيكويد.
• اضطرابات الحساسية-العجز الحسي لا يتوافق مع الأمراض الجلدية.
• فقدان القدرة على الكلام (صعوبات في إعادة إنتاج الكلام أو فهمه) — عندما يتأثر نصف الكرة السائد ، خاصة في منطقة بروكا وفيرنيك.
• اضطرابات بصرية-عمى نصفي مع تلف في الجهاز البصري ، شفع ، انخفاض حدة البصر.
• تكون تغيرات الشخصية أكثر شيوعا عند توطينها في الفص الجبهي.

في الأطفال، تعتمد الأعراض على عمر الطفل وموقع الورم وبيولوجيته. غالبا ما تكون المظاهر غير محددة ، مما يجعل التشخيص المبكر صعبا.

مؤشرات لتصوير الأعصاب (التصوير بالرنين المغناطيسي / التصوير المقطعي المحوسب) في الأطفال الذين يشتبه في وجود ورم في الجهاز العصبي المركزي:

• صداع مستمر لمدة >4 أسابيع, وخاصة مع القيء الصباح ، وضعف الوعي ، في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين < 4 سنوات;
• أعراض عصبية جديدة أو تقدمية (نوبات ، ضعف ، اضطرابات تنسيق ، اضطرابات بصرية);
• الحول ، انخفاض حدة البصر ، وذمة حليمية;
• تراجع المهارات الحركية واضطراب المشي;
• تضخم الرأس (تضخم الرأس) ، خاصة مع الأعراض الأخرى.

تشخيص أورام المخ

يعتمد تشخيص أورام المخ على الاستخدام المتكامل لطرق التصوير العصبي الحديثة ، والتحقق النسيجي والجزيئي ، بالإضافة إلى دراسات إضافية في حالات المسببات غير الواضحة أو المسار غير النمطي المشتبه به.

تصوير الأعصاب

• التصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين هو الطريقة المفضلة للكشف عن أورام المخ وتوصيفها ؛ فهو يسمح لك بتقييم الحجم والتوطين والانتشار داخل الجمجمة والأوعية الدموية والنخر وحدود التسلل.
• الأشعة المقطعية للرأس-في حالة وجود مؤشرات طارئة أو موانع للتصوير بالرنين المغناطيسي.

علامات نموذجية:

• الورم الأرومي الدبقي: تراكم غير متجانس للتباين ، نخر مركزي ، وذمة ، ملامح غير متساوية.
• الأورام الدبقية منخفضة الدرجة ، فرط الحساسية T2/FLAIR، نقص تعزيز التباين ، النمو الارتشاحي.
• انتشار الاورام: مدورة ، محددة جيدا ، وغالبا ما تكون متعددة ، مع وذمة حول البؤرة.
• الورم السحائي: وهو متصل بأغشية الدماغ (قاعدة الجمجمة/قوس الجمجمة/منجل الدماغ/اسم المخيخ) ، متجانس.
• سرطان الغدد الليمفاوية الجهاز العصبي المركزي الابتدائي: التضخيم متجانسة ، في كثير من الأحيان وضوحا انتشار القيود (DWI) ، في الغالب توطين حول البطينين.

خزعة

يتم إجراء التجسيمي أو جراحيا للتحقق من
التشخيص والتنميط الجزيئي (IDH, 1p/19q, MGMT, TP53, BRAF, H3K27 الخ.).

في حالة الاشتباه في سرطان الغدد الليمفاوية ، فمن المستحسن التوقف عن استخدام الجلوكوكورتيكويد (إذا كان مقبولا سريريا) قبل الخزعة بسبب التخفيض المؤقت (الانحدار) للورم أثناء استخدامها.

طرق تشخيص إضافية

• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني-التصوير المقطعي المحوسب ، التحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي ، نضح التصوير بالرنين المغناطيسي — مع مسببات غير واضحة (الفرق بين الورم والخراج ، إزالة الميالين ، إلخ.).
• البزل القطني-في حالة تلف الأغشية أو التهاب السحايا المشتبه به أو التهاب الدماغ أو اعتلال الدماغ متعدد البؤر التدريجي أو سرطان الغدد الليمفاوية. لا يستخدم لارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة الشديد.

التشخيص التفريقي

الاهداف:

1. لتمييز الورم عن العمليات غير السرطانية (العدوى ، إزالة الميالين ، أمراض الأوعية الدموية).
2. تحديد الطبيعة الأولية أو النقيلي للورم.
3. حدد النمط النسيجي والنوع الفرعي الجزيئي والأورام الخبيثة للورم.
4. استبعاد النخر الإشعاعي ، الخراج بعد العلاج.

تمدد الأوعية الدموية

صداع مفاجئ ، تكوين الأوعية الدموية في التصوير المقطعي المحوسب / التصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين ، تمدد الشرايين في تصوير الأوعية ، نزيف تحت العنكبوتية.

السكتة الدماغية

بداية مفاجئة ، العجز العصبي البؤري ، منطقة نقص تروية مرئية على DWI/ADC التصوير بالرنين المغناطيسي (الحد انتشار) ، في كثير من الأحيان المترجمة في أحواض الأوعية الدموية.

التهاب الدماغ

بداية تحت الحاد ، حمى ، ارتباك ، نوبات — بدون كتلة بؤرية. في التصوير بالرنين المغناطيسي ، عادة ما تكون التغييرات منتشرة ، غالبا في الفص الصدغي (على سبيل المثال ، في التهاب الدماغ الهربسي) ، دون تأثير جماعي.

ورم الدماغ الأساسي

بداية تدريجية ، أعراض عصبية بؤرية ، نوبات ، صداع. يظهر فحص التصوير بالرنين المغناطيسي عادة تكوينا ارتشاحيا أو صلبا ، وذمة ، وتأثير جماعي ، وتراكم غير متجانس للتباين.

ورم خبيث

في كثير من الأحيان متعددة ، القشرية تحت القشرية (حدود المادة الرمادية والبيضاء) ، مع وذمة واضحة وزيادة واضحة على شكل حلقة ، سوابق السرطان.

سرطان الغدد الليمفاوية الجهاز العصبي المركزي

وفقا للتصوير بالرنين المغناطيسي ، التضخيم المتجانس والموقع في هياكل الدماغ العميقة ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من كبت المناعة. تقييد انتشار عالية (DWI+) ، الانحدار السريع ممكن بعد المنشطات-من المهم تجنبها قبل الخزعة.

خراج الدماغ

الحمى وزيادة عدد الكريات البيضاء ومصدر معدي (التهاب الأذن الوسطى والتهاب الجيوب الأنفية وتجرثم الدم) شائعة. أنه يحاكي ورم التصوير بالرنين المغناطيسي ، ولكن لديه قيود انتشار واضحة (DWI+). يكشف التحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي عن أحماض أمينية/مستقلبات محددة.

نخر الإشعاع

يحدث بعد شهور أو سنوات من العلاج الإشعاعي ، ويمكن أن يحاكي تكرار الورم. يختلف في التروية بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (نخر – نقص التروية، نقص التمثيل الغذائي)، ويمكن أن ينخفض عند استخدام الستيرويدات.

التصلب المتعدد

صغر السن، آفات متعددة البؤر في المادة البيضاء، شديدة الكثافة بدون تأثير كتلي وتباين؛ العرض السريري — متكرر، مع فترات هدوء، غالبًا لدى الشباب.

تخثر الجيوب الكهفية

بداية حادة مع صداع (في كثير من الأحيان من جانب واحد) ، وتورم في الجفون ، شلل العين ، وانخفاض الرؤية. يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير بالرنين المغناطيسي عن جلطة دموية في الجيوب الوريدية. غالبا ما يكون هناك التهاب في الوجه والأنف والجيوب الأنفية.

الصداع العنقودي

الآلام الحادة حول العين ، الدمع ، سيلان الأنف ، تستمر لدقائق ، تتكرر في سلسلة ، ولا يصاحبها عجز عصبي. لا توجد تغييرات هيكلية على التصوير بالرنين المغناطيسي.

استسقاء الرأس مجهول السبب

في كثير من الأحيان عند كبار السن ، هناك ثالوث من الأعراض (اضطرابات المشي ، والخرف ، وسلس البول) ، وقد يحدث صداع وغثيان ، ويظهر فحص التصوير بالرنين المغناطيسي توسعا في الجهاز البطيني بدون كتل بؤرية.

الاضطرابات الأيضية

تسبب أعراضا منتشرة بدلا من أعراض بؤرية (ارتباك ، نوبات ، رعاش) ، بدون كتلة بؤرية في التصوير بالرنين المغناطيسي. الاختبارات العامة (الجلوكوز ، الصوديوم ، إنزيمات الكبد ، الكرياتينين ، اليوريا ، إلخ.) تساعد على تحديد السبب.

علاج أورام المخ

جلايكورتيكود

• يتم استخدامها لأعراض الوذمة الدماغية وزيادة الضغط داخل الجمجمة (ديكساميثازون 8-16 مجم يوميا-4 مجم كل 6 ساعات).
• يجب تجنب الاستخدام طويل الأمد بسبب خطر حدوث مضاعفات (الالتهابات ، داء السكري ، هشاشة العظام) وتقليل البقاء على قيد الحياة لدى مرضى الورم الأرومي الدبقي.
• هي بطلان قبل خزعة إذا كان يشتبه سرطان الغدد الليمفاوية (بسبب الحد من الورم تحت تأثير ديكساميثازون).

الأدوية المضادة للصرع

• يتم وصفها فقط في وجود النوبات. يتم وصفها فقط في وجود النوبات.
• الوقاية قبل الجراحة حسب المؤشرات.

العلاج الجراحي

• يشار إلى الخزعة أو الاستئصال (الإزالة الجزئية) أو الإزالة الكاملة للأورام التي يمكن الوصول إليها والتي تسبب أعراضا وتشخيصا غير واضح ، وكذلك للتعويض الحاد.
• التقنيات الحديثة مثل التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة ، والملاحة العصبية ، والتصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية والموجات فوق الصوتية للدماغ ، والمجهر ، والملاحة الفلورية تزيد بشكل كبير من التطرف وسلامة الجراحة.

العلاج الإشعاعي والعلاج بالعقاقير المضادة للورم

• العلاج الإشعاعي (العلاج الإشعاعي)يضاعف متوسط العمر المتوقع بعد العملية الجراحية للمرضى الذين يعانون من الأورام الدبقية الخبيثة.
• > العلاج الإشعاعي التجسيمي / الجراحة الإشعاعية (SRS)عندما تتعرض لأورام محدودة ، يصعب الوصول إليها/راديوريسيستانت ، فإنه غالبا ما يؤدي إلى السيطرة المحلية المستدامة (توقف نمو الورم).
• يتم استخدام العلاج الإشعاعي والعلاج بالعقاقير المضادة للورم اعتمادا على نوع الورم:
  • الورم الأرومي الدبقي-الجراحة + العلاج الإشعاعي + تيموزولوميد. متوسط معدل البقاء على قيد الحياة هو 12-18 شهرا.
  • الجهازالعصبي المركزي — خزعة + جرعة عالية من العلاج الكيميائي مع الميثوتريكسات-العلاج الإشعاعي.
  • الخبيث-SRS أو الجراحة المفتوحة (حج القحف) لبؤر واحدة (في بعض الأحيان في تركيبة مع سرس نيودجوفانت) + العلاج الموجه في بعض الأحيان والعلاج المناعي. في حالة وجود ورم خبيث متعدد أو حالات غير قابلة للجراحةSRS أو إشعاع الدماغ بالكامل.
  • الأورام السحائية-المتابعة (لأعراض طفيفة) ، والجراحة / أو العلاج الإشعاعي (SRS).
  • الأورام الشفانية والأورام الليفية العصبية-المتابعة أو الجراحة أو SRS.

كل عام هناك المزيد والمزيد من الخيارات للعلاج بالعقاقير من الأورام (حميدة وخبيثة) ، ولكن الاستئصال الجراحي والعلاج الإشعاعي لا تزال الطرق الرئيسية للعلاج.

ملامح علاج أورام الجهاز العصبي المركزي عند الأطفال

• الاستئصال الجراحي هو الطريقة الرئيسية والأولى للعلاج (باستثناء الأورام الدبقية الجذعية المنتشرة وبعض أورام الجهاز البصري). غالبا ما يتم إجراء جراحة المجازة للسيطرة على ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة (مع وجود علامات استسقاء الرأس).
• يستخدم العلاج الإشعاعي اعتمادا على الأنسجة والعمر (عادة ما يتم تجنبه عند الأطفال دون سن 3 سنوات بسبب خطر الإصابة بالاضطرابات العصبية المعرفية).
• يستخدم العلاج الكيميائي مع الجراحة والعلاج الإشعاعي ، خاصة عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 3 سنوات المصابين بأورام جنينية (الورم الأرومي النخاعي) والورم البطاني العصبي وبعض الأورام الدبقية. عند الرضع والأطفال الصغار ، يتم استخدامه لتأخير أو استبدال العلاج الإشعاعي من أجل تقليل سميته.

يعتمد النهج الحديث لعلاج أورام الجهاز العصبي المركزي على التفاعل متعدد التخصصات والتقسيم الجزيئي وإضفاء الطابع الفردي على العلاج.

يتطور العلاج الإشعاعي والعقاقير (بما في ذلك العلاج الموجه وطرق الأورام المناعية) بنشاط ، مما يعطي الأمل في تحسين نتائج العلاج في المستقبل.

التشخيص في الوقت المناسب ، والاختيار الصحيح للتدخل الجراحي والعلاج بعد العملية الجراحية ، فضلا عن إعادة التأهيل الشامل للمرضى مهمة.