الإصابة القحفية الدماغية الدماغية: التصنيف، ومسببات المرض، والأعراض، والعلاج

الإصابة القحفية الدماغية القحفية (CCI) هي تلف في عظام قبة الجمجمة أو قاعدة الجمجمة، وكذلك في الدماغ نفسه، نتيجة تأثير عوامل ميكانيكية خارجية على منطقة الرأس.

وبائيات إصابات الدماغ الرضحية

تشمل الاتجاهات الحالية في إصابات الدماغ الرضحية التأثير على الشباب في سن العمل، وارتفاع معدلات الإعاقة والوفيات، والتكاليف الكبيرة لعلاج المرضى الذين يعانون من هذه الحالة المرضية. يتم تسجيل 27 مليون حالة جديدة من إصابات الدماغ الرضحية كل عام في جميع أنحاء العالم، أي حوالي 400 حالة لكل 100,000 من السكان.

وفقًا للفئات العمرية، يمكن تصنيفها إلى:

• إصابات الدماغ الرضع الرضحية التي غالباً ما ترتبط بسقوط الطفل الرضيع;
• إصابات الدماغ الرضحية للمراهقين والبالغين، حيث يكون السبب الرئيسي للإصابة هو حوادث المرور على الطرق;
• إصابات كبار السن، حيث السقوط هو السبب الأكثر شيوعاً للإصابة.

وبالإضافة إلى ذلك، هناك اختلافات بين الجنسين في نمط الإصابات: فالرجال يصابون ضعف عدد النساء (في المتوسط).

تتجلى خطورة إصابات الدماغ الرضحية في ارتفاع معدل الوفيات: حوالي 10 وفيات لكل 100,000 من السكان سنوياً بسبب إصابات الدماغ الرضحية، حيث يموت حوالي 70% من المرضى قبل تلقي الرعاية الطبية المؤهلة.

مسببات إصابات الدماغ الرضحية

العوامل المسببة الأكثر شيوعاً لإصابات الدماغ الرضحية:

1. السقوط (40-50% من جميع إصابات الرأس);
2. حوادث المرور على الطرق (20-30% من جميع إصابات الرأس);
3. إلحاق الأذى الجسدي المتعمد;
4. الإصابات المهنية.

تختلف مساهمة العوامل المسببة المختلفة في تطور إصابات الدماغ باختلاف دخل البلد وموقعه الجغرافي والوضع السياسي في منطقة معينة.

التسبب في إصابات الدماغ الرضحية

يمكن أن يسبب التأثير المباشر للعوامل الميكانيكية المختلفة، والتي تشمل آليات الصدمة والتسارع والتباطؤ، نوعين من التلف الدماغي الأولي، البؤري والمنتشر.

آلية الصدمات والصدمات

تسبب آلية تأثير الصدمة إصابة الدماغ البؤرية بسبب تأثير الطاقة الميكانيكية مع الجمجمة الصلبة، مما يستلزم إصابة الأنسجة الرخوة للرأس وعظام الجمجمة والدماغ في منطقة التلامس مع العامل المؤلم.

نظراً للسمات الفيزيائية الحيوية للجمجمة، يحدث انخفاض قصير الأمد في الضغط عند نقطة الصدمة المضادة، وتتشكل تفاعلات التجويف مما يؤدي إلى حدوث صدمة في الدماغ في نقطة معاكسة لنقطة الصدمة. وتكمن آلية الصدمة هذه وراء التسبب في حدوث الأورام الدموية داخل الجمجمة والرضوض الدماغية وكدمات الدماغ وكسور عظام الجمجمة والنزيف تحت العنكبوتية الرضية، والتي يتم تمثيلها في نماذجنا ثلاثية الأبعاد:

آلية التسارع والتباطؤ

تنتج آلية التسارع-التباطؤ من تأثير قوى التسارع المتتالية على الرأس يليها تباطؤ مفاجئ. وخلال هذا التأثير الميكانيكي، تحدث صدمة دقيقة في المنطقة التي تربط بين نصفي الكرة المخية وجذع الدماغ. وتكمن هذه الآلية وراء التسبب في حدوث الارتجاج وإصابات الدماغ المحورية المنتشرة.

تصنيف إصابات الدماغ الرضحية

1. حسب نوع التأثير الميكانيكي الحيوي
   1. مقاوم للصدمات;
   2. التسارع-التباطؤ.
2. حسب نوع الضرر
   1. بؤري – يعتمد على آلية تأثير الصدمة للإصابة;
   2. منتشر – يعتمد على آلية التسارع والتباطؤ.
3. حسب طبيعة الإصابة
   1. فتح – وجود إصابة في الصفاق;
   2. مغلق – السفاق سليم;
   3. اختراق – تلف في الأم الجافية;
   4. غير مخترقة – الأم الجافية سليمة.
4. حسب الشدة (مقياس غلاسكو للغيبوبة)
   1. خفيف (13-15 نقطة);
   2. متوسطة (9-12 نقطة);
   3. حاد (3-8 نقاط).
5. النماذج السريرية
   1. ارتجاج في المخ;
   2. كدمة دماغية:
      1. درجة معتدلة;
      2. درجة متوسطة;
      3. درجة شديدة.
   3. التلف المحوري المنتشر;
   4. الضغط الدماغي (الحاد وتحت الحاد والمزمن).
6. حسب درجة الشفاء (مقياس غلاسكو للنتائج)
   1. الشفاء التام – الاستعادة الكاملة لقدرة المريض على العمل;
   2. التعافي الجيد هو عجز عصبي صغير لا يتعارض مع الحياة اليومية;
   3. خفيف غير ذاتي – فرصة لتغيير المهنة والوظيفة المتخصصة;
   4. متوسط عدم الرعاية الذاتية – ضعف جزئي في الرعاية الذاتية;
   5. عجز عصبي حاد غير ذاتي – عجز عصبي شديد غير ذاتي يتطلب رعاية مستمرة;
   6. الفشل العصبي العضلي – الحاجة إلى رعاية مستمرة في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة;
   7. الحالة الإنباتية هي استمرار دورات اليقظة والنوم مع عدم وجود علامات للوعي أو الاتصال;
   8. قاتلة – وفاة المريض.

المظاهر السريرية لإصابات الدماغ الرضحية

تتنوع أعراض الإصابة القحفية الدماغية القحفية (CCI) بشكل كبير وتتحدد حسب شدة الإصابة وموقع البؤرة بالنسبة للمناطق الوظيفية المهمة في الدماغ.

• تترافق جميع أنواع إصابات الدماغ الرضحية بفقدان الوعي، والذي يمكن أن يستمر من بضع ثوانٍ إلى عدة أيام أو حتى أسابيع، وذلك حسب درجة تلف الدماغ.
• تحدث حالات العجز العصبي ذات الطبيعة المختلفة بسبب تلف الدماغ المباشر وتنقسم إلى أعراض دماغية عامة وبؤرية وجذعية وسحائية.
• تشمل الأعراض الدماغية العامة الصداع وضعف الوعي والدوار والقيء، والتي ترجع إلى تغيرات في الضغط داخل الجمجمة مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة أو انخفاض ضغط الدم.
• ترتبط الأعراض البؤرية بتلف موضعي في مناطق الدماغ المسؤولة عن وظائف محددة. وتشمل هذه الأعراض:
  • الاضطرابات العقلية في تلف الفص الجبهي القاعدي.
  • الشلل أو الشلل مع تلف في القشرة الحركية أو المسالك القشرية الشوكية الحركية.
  • الاضطرابات الحسية مع تلف التلفيف ما بعد المركزي أو المسارات الموصلة.
  • اضطرابات فقدان القدرة على الكلام في تلف منطقة بروكا وفيرنيك.
  • فقدان المجال البصري مع تلف في الفص القفوي أو الفص القفوي أو الإشعاع البصري.
• تشمل الأعراض الجذعية في إصابات الدماغ الرضحية تلف الدماغ الأوسط، والذي يتجلى في اضطرابات حركية في العين وتطور متلازمة البصلية (عسر النطق، وعسر التلفظ، وعسر البلع) بسبب تلف نوى العصب الذيلية على مستوى جذع الدماغ.
• تحدث اضطرابات ما تحت المهاد عندما يتضرر الوطاء بسبب كدمات في قاع الدماغ أو أورام دموية ضخمة داخل الجمجمة أو كسور في قاع الجمجمة. تتجلى هذه الأعراض من خلال اضطرابات في الأسمولية في الدم والاضطرابات اللاإرادية.
• ترجع الأعراض السحائية إلى تهيج الأغشية الدماغية بسبب النزيف داخل الجمجمة وتتجلى في تصلب العضلات القذالية وعلامات سحائية غير طبيعية وألم عند قرع الرأس وفرط التخدير العام. تتطور هذه الأعراض عادةً في النزف الرضحي تحت العنكبوتية، كما هو موضح في النموذج أدناه.

تشخيص إصابات الدماغ

أخذ التاريخ

تتمثل الخطوة الأولى والأكثر أساسية في تشخيص إصابات الدماغ الرضحية في جمع سوابق المريض. من المهم معرفة آلية الإصابة (السقوط من ارتفاع، اصطدام، حادث سير) والوقت المنقضي منذ وقوع الحادث. يشير تحديد آلية الصدمة إلى احتمال حدوث تلف بؤري أو منتشر في الدماغ (على سبيل المثال، قد تؤدي الضربة بجسم ثقيل إلى كسر في عظام الجمجمة، وحادث سير على الطريق مع تسارع وتباطؤ – إلى تلف محوري منتشر).

الفحص

يسمح فحص المريض بالتعرف على آثار صدمة الرأس (سحجات وأورام دموية وجروح رضوض)، وهو أمر مهم للغاية للتشخيص التفريقي لإصابات الدماغ الرضحية مع أمراض جراحة الأعصاب الطارئة الأخرى التي تؤثر على الدماغ.

تظهر أمثلة على إصابات الأنسجة الرخوة التي يمكن أن تحدث نتيجة إصابة الرأس في نماذج ثلاثية الأبعاد.

ويساعد الفحص الشامل أيضاً على استبعاد الإصابات المركبة، وهي شائعة لدى هؤلاء المرضى وتزيد من سوء التشخيص. يجب أن يكون التركيز الأساسي للطبيب السريري على مستوى وعي المريض.

ينقسم مستوى وعي المرضى عادةً إلى:

• الوعي الصافي;
• صعق معتدل;
• صعق عميق;
• سوبور;
• غيبوبة (معتدلة وعميقة ومثبطة).

مقياس غلاسكو لتقييم الوعي (GCRS)

في جراحة المخ والأعصاب، يُستخدم مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) للتقييم السريع لمستوى الوعي لتقييم حالة المريض في غرفة الطوارئ واتخاذ قرار بشأن أساليب العلاج الإضافية. ويرتبط مقياس غلاسكو للغيبوبة ارتباطاً مباشراً بمعدل الوفيات: حيث يبلغ معدل الوفيات لدى المريض الذي يتراوح مستوى وعيه بين 3 و8 نقاط حوالي 60%.

يشتمل مقياس غلاسكو للغيبوبة على تقييم 3 مقاييس متكاملة: الاستجابة الحركية وفتح العين والاتصال اللفظي.

فتح العين (هـ، استجابة العين)

• عفوي – 4 نقاط;
• في الكلام، 3 نقاط;
• للتهيج المؤلم، 2 نقطة;
• لا يوجد رد – نقطة واحدة.

الاستجابة اللفظية (V، الاستجابة اللفظية)

• المريض موجه، والإجابة على السؤال المطروح صحيحة وسريعة – 5 نقاط;
• كلام المريض المشوش والمرتبك – 4 نقاط;
• رشة لفظية، الإجابة لا تتوافق مع السؤال من حيث المعنى – 3 نقاط;
• أصوات غير مفهومة في الرد على سؤال معين – 2 نقطة;
• غياب استجابة الكلام – نقطة واحدة.

الاستجابة الحركية (م، الاستجابة الحركية)

• تنفيذ الحركات عند الأمر – 6 نقاط;
• الحركة الهادفة استجابةً للمثير المؤلم (النفور) – 5 نقاط;
• ارتعاش الأطراف استجابة لمثير مؤلم – 4 نقاط;
• الانثناء المرضي استجابة لمثير مؤلم – 3 نقاط;
• التمدد المرضي استجابة لمحفز مؤلم – 2 نقطة;
• عدم وجود رد فعل حركي – نقطة واحدة.

يتراوح المجموع الكلي للدرجات على مقياس مستوى الوعي من 3 إلى 15. يسمح هذا المقياس بتفسير المعيار الكمي (الدرجة) إلى معيار نوعي (مستوى الوعي):

• 15 نقطة – وعي واضح للمريض;
• 14-12 نقطة – صعق معتدل;
• 11-10 نقاط – صعق عميق;
• 9-8 نقاط – سوبوروس;
• 7-6 نقاط – غيبوبة معتدلة;
• من 5 إلى 4 غيبوبة عميقة;
• 3 نقاط هي غيبوبة مانعة.

الفحوصات المخبرية

تشمل الاختبارات المعملية لإصابات الرأس (إصابات الدماغ الرضحية) اختبارات قياسية:

• تعداد الدم العام (GBC);
• تعداد الدم البيوكيميائي الحيوي الكيميائي (BAC);
• مخطط تجلط الدم;
• تحليل البول العام (GUM);
• تحديد فصيلة الدم والعامل الريزوسي.

يتم إجراء هذه الاختبارات ليس فقط لتحديد التشخيص، ولكن أيضًا لتقييم حالة المريض وتحديد الأمراض المصاحبة والتحضير للتدخل الجراحي المحتمل.

الطرق الآلية لتشخيص إصابات الدماغ الرضحية

تتضمن الطرق الآلية لتشخيص إصابة الدماغ الرضحية ما يلي:

• التصوير المقطعي المحوسب (CT): يمكن لهذه التقنية المعترف بها كمعيار ذهبي في تشخيص إصابات الدماغ الرضحية، ويمكنها الكشف عن كسور عظام الجمجمة وكدمات الدماغ والورم الدموي داخل الدماغ والتغيرات المرضية في تجاويف مجرى الهواء. تشمل مزايا التصوير المقطعي المحوسب السرعة العالية في الأداء والحساسية والنوعية العالية. من الممكن أيضاً تحديد عمر الإصابة من خلال العلامات غير المباشرة على التصوير المقطعي المحوسب. يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب بأشكال مختلفة (الفحص بالأشعة المقطعية الأصلية والتصوير المقطعي المحوسب للأوعية والتصوير المقطعي المحوسب للأوعية والتصوير المقطعي المحوسب للصدر).

تُظهر نماذجنا ثلاثية الأبعاد الكسور في قبو الجمجمة وقاعدة الجمجمة التي يمكن تصويرها بالأشعة المقطعية.

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): على الرغم من أن إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر تكلفة ويستغرق وقتاً طويلاً، إلا أن التصوير بالرنين المغناطيسي له مزايا مقارنة بالتصوير المقطعي المحوسب. فهو يسمح بتصوير أفضل للأنسجة الرخوة وأنسجة الدماغ دون تعريض المريض للإشعاع. التصوير بالرنين المغناطيسي فعال في الكشف عن الأورام الدموية داخل الجمجمة في مراحل مختلفة من تطورها وتلف الدماغ وهو الطريقة المفضلة لتشخيص تلف المحاور العصبية المنتشر. يسمح التصوير بالرنين المغناطيسي أيضاً بتقييم أكثر دقة لديناميكية الخمور بسبب البرامج الخاصة، ولكنه أقل فعالية في الكشف عن الإصابات الرضحية في عظام الجمجمة. يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في برامج مختلفة (T1 و T2 FLAIR و ADC و DWI و TOF وغيرها).
• البزل القطني: يمكن لهذه التقنية المساعدة الكشف عن وجود نزيف تحت العنكبوتية وقياس ضغط السائل النخاعي واستبعاد مضاعفات الإصابة الرضحية مثل التهاب السحايا والتهاب السحايا والدماغ والتهاب البطين. كما يمكن أن يكون البزل القطني علاجياً بطبيعته، مما يسمح بتعقيم الخمور وإعطاء الأدوية داخل القراب.

• تقنيات التنظير العصبي: تساعد هذه التقنيات على استبعاد النزف الخفي ومراجعة المساحات الطبيعية أثناء الجراحة للكشف عن النزيف المستمر.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

علاج إصابات الدماغ

يتم تحديد علاج إصابة الدماغ الرضحية (TBI) حسب شدة الإصابة والسمات السريرية ومستوى وعي المريض ووجود أو عدم وجود وذمة دماغية. تنقسم طرق العلاج إلى تحفظي وجراحي.

العلاجات التحفظية لإصابات الدماغ الرضحية

عادةً ما يكون العلاج التحفظي لإصابات الدماغ الرضحية علاجاً للأعراض ويهدف إلى السيطرة على الوذمة الدماغية والتحكم في الضغط داخل الجمجمة والتحكم في الأعراض.

المجموعات الرئيسية للأدوية هي:

• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): تستخدم للسيطرة على الألم لدى المرضى الواعين.
• المضادات الحيوية: يتم استخدام مجموعات وأجيال مختلفة من المضادات الحيوية (بيتا لاكتامز والأمينوغليكوزيدات والماكروليدات وغيرها) لمنع المضاعفات القيحية لدى المرضى الذين يعانون من صدمة مفتوحة أو مخترقة ولدى المرضى الذين يعانون من التهاب السحايا القيحي التالي للصدمة. يمكن إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الحقن الجهازي أو داخل الأوردة أو داخل البطين. ومن خصائصها المهمة نفاذيتها العالية عبر الحاجز الدموي الدماغي (BBB).
• مضادات الاختلاج: يُستخدم كاربامازيبين وحمض الفالبرويك لمنع النوبات لدى المرضى الذين يعانون من تلف بؤري في الدماغ.
• مدرات البول الأسموزية: يستخدم السوربيتول والمانيتول للسيطرة على الوذمة الدماغية في إصابات الدماغ الرضحية الشديدة. يمكن استخدام مدرات البول الحلقية مثل فوروسيميد معًا.
• الباربيتورات: تُستخدم بالتزامن مع انخفاض حرارة الجسم الخاضع للتحكم وفرط ثنائي أكسيد الكربون الاصطناعي لتقليل الضغط داخل الجمجمة.

الطرق الجراحية لعلاج إصابات الدماغ الرضحية

يهدف التدخل الجراحي إلى القضاء على العوامل المسببة للضغط الحاد أو المزمن على الدماغ. تعتمد أساليب العلاج الجراحي على مستوى وعي المريض وتاريخ الإصابة وبيانات التصوير العصبي.

طرق العلاج الجراحي:

• استئصال نصف الجمجمة الضاغط: يُستخدم في مرضى إصابات الدماغ الرضحية الشديدة لتخفيف ضغط الدماغ ومنع حدوث الوذمة والخلع.
• حج القحف مع جراحة رأب القحف التلقائي: في حالات الانضغاط الدماغي الحاد لدى المرضى الواعين، تتم إزالة الركيزة المسببة للضغط متبوعة بعملية رأب القحف التلقائي على مرحلة واحدة.
• التصريف تحت الجافية: في حالات انضغاط الدماغ المزمن (مثل الأورام الدموية المزمنة تحت الجافية)، يتم عمل ثقب أو ثقبين في الدماغ ويتم تصريف الأورام الدموية باستخدام مصرف مغلق.

في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضحية الشديدة للغاية ومستوى الوعي بمقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) الذي يبلغ 3 نقاط (غيبوبة نهائية)، يُمنع العلاج الجراحي بسبب ارتفاع معدل الوفيات والإعاقة العميقة. وبالتالي، يتطلب علاج الصدمات القحفية الدماغية نهجاً شاملاً، بما في ذلك الأساليب التحفظية والجراحية على حد سواء، اعتماداً على حالة المريض وخصائص الصدمة.