مراقبة الديناميكا الدموية الغازية في التخدير: الأنواع، الدواعي والمضاعفات المحتملة

المراقبة الجراحية للديناميكا الدموية هي طريقة للتحكم في المعايير الفسيولوجية للجسم، وتتطلب قسطرة الأوعية الدموية و/أو إدخال مستشعرات في تجاويف القلب أو الأوعية الكبيرة لقياس أوثق معايير الحركية الدموية والحصول على البيانات المختبرية بسرعة.

أهداف المراقبة هي تحديد حالة الحركية الدموية لضمان تدفق دم ووظائف الأعضاء المستهدفة، ومراقبة حجم الدم في الدورة واستجابة الجسم للإجراءات المكثفة المتخذة، إضافة إلى الاكتشاف المبكر المحتمل للخلل الوظيفي القلبي الوعائي.

أنواع المراقبة الغازية الرئيسية المستخدمة في غرفة العمليات:

• المراقبة الغازية لضغط الدم؛
• القسطرة الوريدية المركزية؛
• قسطرة الشريان الرئوي (PAC).

دواعي الاستعمال

بإمكان المراقبة الغازية للحركية الدموية، جنبًا إلى جنب مع اتخاذ القرارات السريرية الماهرة، أن تحسن من نتائج علاج المريض. مع ذلك، سيكون تنفيذ طرق المراقبة الغازية مبررًا عندما تكون فائدة الحصول على بيانات سريرية وضبط إستراتيجيات إدارة المريض أكثر من المخاطر المحتملة للاستخدام.

تُعد معرفة مبادئ عمل كل جهاز مراقبة، والاستخدامات المخصصة له، والمخاطر، والقيود، أمرًا شديد الأهمية عند اختيار طريقة المراقبة.

يمكن تقسيم دواعي الاستعمال إلى ثلاث مجموعات:

• خصائص التدخل (جراحات القلب والصدر، والأوعية الدموية، والجراحة العصبية، وجراحات البطن الكبرى، وجراحات الحوادث (الإصابات) ذات الخطورة العالية لفقدان الدم)؛
• تقييم حالة المريض (اضطرابات القلب والأوعية الدموية الشديدة، الفشل المتعدد الأعضاء، صدمة إنتانية، وأي حالات أخرى قد تؤدي إلى اضطرابات الحركية الدموية)؛
• الحاجة للمراقبة المكثفة والعلاج (استخدام أدوية مفرزة وقابضة للأوعية، والحاجة لتحليلات الدم المتكررة).

المراقبة الغازية لضغط الدم

وسيلة لقياس ضغط الدم بشكل مستمر باستخدام قسطرة شريانية متصلة بمنظومة مملوءة بالسوائل ومستشعر ضغط (محول). يشكل المستشعر الموجة الضاغطة الدموية الشريانية ويسمح أيضًا بسحب عينات متكررة من الدم الشرياني لتحليل غازات الدم والتوازن الحمضي القاعدي والكهارل والتخثر؛ إضافة إلى مؤشرات مختبرية أخرى.

مع الاستخدام الصحيح، تكون المراقبة المباشرة داخل الشرايين أعلى دقة من قياس ضغط الدم بطريقة لا غازية، أي غير جراحية.

دواعي استعمال القسطرة داخل الشرايين

• عدم استقرار الحركية الدموية المتوقع، وكذلك الحاجة لدعم الأدوية القابضة للأوعية؛
• مخاطر عالية لخلل وظيفي في الأعضاء في أثناء انخفاض ضغط الدم (المرضى المسنين أو مرضى الشريان التاجي أو مرضى الكلى المزمنة)؛
• عدم القدرة على قياس ضغط الدم بدقة بالمقياس (مرضى السمنة أو الارتجافات أو اضطرابات الإيقاع).

الجوانب التقنية للقسطرة والمراقبة

عند المرضى الذين يحتاجون مراقبة، يجب تركيب القسطرة الشريانية قبل تحريض التخدير.

يفضل إدخال القساطر الشريانية بشكل أساسي في الشريان الكعبري (هذا الموضع مفضل بسبب وجود دورة جانبية في اليد، ولسهولة الوصول، والقدرة على التحكم، وانخفاض احتمالية المضاعفات الخطيرة).

المواضع البديلة الشائعة لمراقبة الشريان:

• الشريان الفخذي؛
• الشريان العضدي؛
• الشريان الإبطي؛
• الشريان الظهراني للقدم.

في بعض الحالات السريرية، يكون الوصول عبر الشريان الفخذي هو المفضل (التشنج الوعائي المحيطي في الصدمة القلبية المنشأ، وداء بورجر؛ وفي بعض الحالات خلال جراحة تمدد الأوعية الدموية الأبهر السالخ؛ حيث يُفضل استخدام مدخلين شريانيين).

تقل احتمالية المضاعفات في القساطر الشريانية ذات القطر الأصغر (20G). من المفضل استخدام الملاحة بالموجات فوق الصوتية في أثناء استخدام القسطرة.

يجب ضبط مستشعر الضغط ضبطًا صحيحًا (عند “مستوى الأذين الأيمن”) ومعايرة الجهاز بالنسبة إلى الضغط الجوي (يجب إجراء مناورة المعايرة في كل مرة يتم فيها تغيير وضعية المريض).

في جميع الأوضاع التي يكون فيها “مستوى الأذين الأيمن” أدنى من قاعدة الجمجمة، يجب ضبط مستشعر الضغط عند مستوى قاعدة الجمجمة.

تجب المحافظة على الضغط الشرياني المتوسط عند مستوى أعلى من 65 ملم زئبق.

الجودة المثلى لموجة الضغط الدموي جوهرية من أجل قياس دقيق وتفسير البيانات الناتجة. يمكن لنوعين من الوسائل أن يغيرا جودة الإشارة: التخميد غير الكافي (الرنين) والتخميد المفرط. في الحالة الأولى، تشمل الأسباب مستشعر الضغط المقصر أو النظام الشرياني القاسي للغاية. يحدث الرنين المفرط عند وجود فقاعات أو جلطات دموية في الدارة، أو وصلات مفتوحة، أو انحناءات، أو إعاقة للقسطرة.

المضاعفات

المضاعفات الأعلى انتشارًا للقسطرة داخل الشريانية هي:

• ألم موضعي وتنميل؛
• ورم دموي ونزيف طفيف عند موضع الثقب.

المضاعفات الأقل انتشارًا تشمل الآتي:

• نزيف حاد؛
• انسداد هوائي أو خثري؛
• تجلط الدم الشرياني؛
• تشكيل تمدد كاذب للأوعية؛
• تلف موضعي للأعصاب.

القسطرة الوريدية المركزية

إجراء طبي غازي يستخدم على نطاق واسع لدى المرضى لقياس ضغط الوريد المركزي (يتطلب تفسيرًا دقيقًا) ومعايير الأكسجة الوريدية، إضافة إلى إتاحة وصول موثوق لإعطاء الأدوية بشكل مستمر (الإعطاء الآمن لمقويات عضلة القلب وقابضات الأوعية، والمحاليل العالية التوتر، والتسريبات الوريدية لفترات طويلة).

دواعي القسطرة الوريدية المركزية

• الحاجة لدعم الأدوية الرافعة للضغط في أثناء الجراحة وفي فترة ما بعد الجراحة؛
• احتمالية عالية لفقدان الدم الهائل في أثناء الجراحة والحاجة للوصول السريع للوريد؛
• مرض معقد يتطلب إدارة مكثفة طويلة الأمد في فترة العمليات المحيطة؛
• الحاجة لمراقبة ضغط الوريد المركزي (CVP).

الجوانب التقنية للقسطرة الوريدية المركزية

الأوردة المستهدفة للقسطرة الوريدية المركزية تشمل الأوردة المركزية للصدر (مثل الوريد تحت الترقوة، الوريد الوداجي الداخلي) أو أوردة نظام الوريد الحرقفي الجاوي (مثل الوريد الفخذي العام). تُجرى القسطرة باستخدام تقنية Seldinger.

تفضل الوصولات العلوية للأطراف بسبب انخفاض احتمالية الجلطات مقارنة بالوصول عبر الشريان الفخذي. يجب تحديد موضع الثقب بناءً على الضرورة السريرية. يجب تجنب المواضع ذات المخاطر الأعلى (الجلد المشتمل على علامات عدوى أو حروق). وضعية المريض (مثل وضعية ترندلنبورج) للوصول العلوي إذا كان مسموحًا إكلينيكيًا.

يجب تنفيذ القسطرة الوريدية المركزية في مكان يناسب مناورات معقمة، مع ضرورة وجود مساعد في أثناء إجراء القسطرة. يوصى باستخدام الملاحة بالموجات فوق الصوتية خلال ثقب الوريد وكوسيلة لتأكيد الموضع الصحيح لأنبوب الإرشاد. يجب أيضًا ضمان المراقبة الأساسية خلال المناورة بحيث يتم اكتشاف وإدارة أي مضاعفات بسرعة.

استخدام نظام التسريب المغلق يقلل من مخاطر الوفاة وتعفن الدم الناشئ عن التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة.

تتم القسطرة الوريدية المركزية المستمرة مع نظام مملوء بالسوائل (بدون انعكاسات أو جلطات دم أو هواء) ومستشعر ضغط (محول) يشكل مخطط موجة CVP يمثل تغييرات الضغط في الأذين الأيمن. لكي تكون الموجة صحيحة، يجب وضع طرف القسطرة دون لمس جدار الوريد، وتتم معايرة الجهاز بالنسبة للضغط الجوي ووضعه في مستوى الأذين الأيمن.

يجب اعتبار CVP كأحد توجهات تقييم الحالة السعوية (إلى جانب ضغط الدم، تخطيط صدى القلب (الموجات فوق الصوتية عند نقطة الرعاية [POCUS]: مثل تباين الوريد الأجوف السفلي)، والتروية السريرية، وإدرار البول).

مضاعفات القسطرة الوريدية المركزية

• الثقب الخاطئ لشريان مجاور (الشريان السباتي، تحت الترقوة، الفخذ) مع تكون ورم دموي: يمكن تحقيق إرقاء موضعي عبر الضغط، وقد يتطلب استدعاء جراح الأوعية في حالات نادرة؛
• استرواح الصدر يظهر بأعراض مثل السعال وصعوبة التنفس وألم في الصدر، وكذلك في بيانات الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية (يتطلب تصريف الهواء إذا شغل 30% على الأقل من التجويف الصدري وكان مصحوبًا بأعراض سريرية)؛
• انصباب الصدر الدموي، وتدمي المنصف، والاندحاس القلبي: يجب الحذر لدى المرضى الذين خضعوا ثقوب عديدة خلال القسطرة؛
• تلف العصب المحلي في أثناء الثقب أو ضغط العصب بواسطة الورم الدموي المتكون؛
• الانصباب الجنبي: تسرب السائل المحقون في حال تضرر الوعاء الدموي؛
• انسداد هوائي: دخول الهواء العرضي عبر إبرة الثقب خلال القسطرة، ويتطلب مناورة فالسالفا أو توجيه الرأس للأسفل؛
• اضطرابات ضربات القلب: التحفيز الميكانيكي بواسطة السلك الإرشادي قد يسبب تسرع القلب فوق البطيني أو الرجفان البطيني؛
• تضرر القناة الصدرية مع التسبب في الكيلوس الصدري.

قسطرة الشرايين الرئوية (قسطرة سوان-جانز)

قسطرة الشرايين الرئوية عبارة عن قسطرة متعددة الممرات يتم إدخالها عبر وريد مركزي (بالأخص عبر الوريد الوداجي الداخلي الأيمن)، ويتم توجيهها عبر الجانب الأيمن من القلب إلى الشريان الرئوي لمراقبة حركيات الدورة الدموية. هذا يسمح بمراقبة متغيرات الحركية الدموية ذات الصلة بوظيفة جانبي القلب الأيمن والأيسر، مثل:

• قياس ناتج القلب المستمر (CO)؛
• ضغط الشريان الرئوي (PAP)؛
• ضغط الشريان الرئوي الوتدي (PAWP)؛
• الكسر القذفي للبطين الأيمن (RVEF)؛
• حجم نهاية انبساط البطين الأيمن (RVEDV)؛
• متغيرات تروية الأنسجة (أكسجة الدم الوريدي المختلط).

لا ينبغي تكار استخدام هذه المنهجية عندما يمكن للتقنية الأقل جراحة (تخطيط صدى القلب) أن تتيح المعلومات الضرورية للطبيب.

مكونات القسطرة

• جسم القسطرة مع علامات بالسنتيمتر لتحديد العمق؛
• يفتح الممر القاصي عند طرف القسطرة الموجود في الشريان الرئوي (قياس PAP)؛
• يفتح الممر القريب عند طرف القسطرة الموجود في الأذين الأيمن (قياس CVP)؛
• البالون الموجود على الطرف البعيد (عند التضخم المؤقت [1.5 مل من الهواء] يؤدي إلى قياس ضغط الشريان الرئوي الوتدي PAWP)؛
• مقياس حراريعند الطرف القاصي (قياس نتاج القلب عبر التمديد الحراري)؛
• ممرات إضافية حسب النماذج المختلفة (منفذ للتخفيف الحراري المستمر، وحدة بصرية لقياس التشبع الوريدي المختلط)؛
• الموصلات القريبة بألوان ترميز متنوعة للاتصال بمستشعرات الضغط ونظم المراقبة.

دواعي قسطرة الشريان الرئوي

• زراعة القلب؛
• عدم استقرار الحركية الدموية الحاد المصحوب بصدمة من أي نوع للتصعيد ووقف التصعيد بالعلاج؛
• تشخيص ارتفاع ضغط الدم الرئوي؛
• العمليات الجراحية القلبية المعقدة؛
• تقييم وإدارة المرضى بعد زراعة القلب والرئة وفي أثناء تقييم ارتفاع ضغط الدم الرئوي البابي لدى المرضى المحتاجين لزراعة الكبد؛
• مراقبة الحركية الدموية في أثناء البدء والفطام من الأكسجة الغشائية خارج الجسم الوريدية الشريانية (VA-ECMO).

موانع الاستطباب

الموانع المطلقة والنسبية لقسطرة الجانب الأيمن من القلب تشمل الآتي:

• اعتلال التخثر الحاد؛
• وجود جهاز تنظيم داخلي جديد تم غرسه داخل القلب (PM)؛
• تضرر الحاجز الناتج عن احتشاء عضلة القلب؛
• التهاب الشغاف على الجانب الأيمن؛
• مخاطر ثقب الأذين أو البطين.

مضاعفات قسطرة الشريان الرئوي

• مضاعفات ناشئة عن الثقب (مطابقة لمضاعفات القسطرة الوريدية المركزية)؛
• مضاعفات في أثناء إدخال القسطرة (تلف الصمام، ثقب عضلة القلب، الانسداد الهوائي عند تمزق البالون)؛
• مضاعفات حدثت في أثناء إدخال القسطرة (الانصمام الخثاري للأجزاء اليمنى، التهاب الشغاف لصمام الرئة، وتمزق الشريان الرئوي).

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

الخاتمة

للمراقبة الغازية للحركية الدموية أهمية كبرى في التخدير والعناية المركزة ذات الصلة بالعمليات الجراحية كأداة لتقييم الدورة الدموية الحساسة المستمرة للمرضى الذين تزيد احتمالية المضاعفات لديهم، وهذا يساعد الأطباء في التعجيل بالتعرف على عدم استقرار الحركية الدموية، وتقديم تصحيح مستهدف الحالة السعوية، وتوتر الأوعية، والدعم الجيبي.