نزيف الأنف: الأسباب والإسعافات الأولية والعلاج
النزيف الأنفي(الرعاف) – نزيف من أحد الأوعية الدموية في التجويف الأنفي عندما تتعرض سلامته أو نفاذيته للخطر. وهو أكثر أنواع النزيف شيوعاً.
تصنيف نزيف الأنف
| التوطين | – النزف الأمامي – النزف الخلفي – النزف الخلفي |
| علم الوراثة | – الصدمة – الناجمة عن العمليات الموضعية – الناجمة عن الأمراض الشائعة |
| حجم الدم المفقود | – نزيف ضئيل – نزيف متوسط – نزيف حاد – نزيف حاد |
علم الوراثة
حسب المنشأ، يحدث نزيف الأنف بسبب صدمة أو أسباب موضعية أو عامة. 20٪ فقط بسبب أمراض من تجويف الأنف وحوالي 80٪ منها مرتبطة بأمراض عامة.
الأسباب المؤلمة لنزيف الأنف هي الأكثر شيوعاً، وتشمل أيضاً النزيف داخل وبعد العمليات الجراحية في تجويف الأنف والبلعوم الأنفي (رأب الحاجز الأنفي، واستئصال الأنف، وبضع الغدد، وبضع الجيوب الأنفية).
الأسباب المحلية التي تظهر الرعاف تشمل العمليات الضمورية في تجويف الأنف (تحدث عند كبار السن، مع انخفاض رطوبة الهواء في المباني المنزلية)، والتي، إذا طالت، يمكن أن تؤدي إلى تقرحات مخاطية وانثقاب الحاجز الأنفي، مما يؤدي إلى تفاقم مسار النزيف. الأجسام الغريبة الأنفية، والتنظيف الذاتي للأنف من القشور الجافة، والعمليات المعدية (التهاب الأنف، التهاب الجيوب الأنفية، العدوى الفيروسية) تتلف الغشاء المخاطي لتجويف الأنف، وجدار الوعاء الدموي وهي أيضًا أسباب لنزيف الأنف العصبي. الأسباب المحلية هي الأورام الوعائية الحميدة (الورم الوعائي الليفي الأنفي اليافع في البلعوم الأنفي، الأورام الوعائية الشعرية أو الكهفية في التجويف الأنفي، الأورام الحليمية) والأورام الخبيثة (سرطان وساركوما الأنف) في التجويف الأنفي. إن المظاهر الموضعية لأمراض معينة مثل ورم السل، والأوزينا، ومراحل مختلفة من مرض الزهري (الزهري الأولي، والحطاطات والقروح الزهري الثانوية، واللثمة الزهري) نادرة للغاية في الآونة الأخيرة.
يمكن تقسيم الأمراض الشائعة التي تتجلى في نزيف الأنف إلى عدة مجموعات: أمراض الجهاز القلبي الوعائي (تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم وتوسع الشعيرات الدموية الوراثي – متلازمة أوسلر-ويبر-راندو) والكبد (تليف الكبد والتهاب الكبد) وأمراض الجهاز الدموي وتجلط الدم (الهيموفيليا، واعتلال التخثر، ونقص الصفيحات، وسرطان الدم، وداء الدم (اللوكيميا)، والآثار الجانبية لبعض الأدوية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ومضادات التخثر).
النظر بشكل منفصل في النزيف على خلفية التغيرات الهرمونية (أثناء الحمل وانقطاع الطمث) والتغيرات المرتبطة بالدورة الشهرية لدى النساء (نزيف الحيض المصاحب – المصاحب لنزيف الحيض).
التشريح
يعتمد النزيف الأنفي على عمليات مرضية مختلفة تحدث في تجويف الأنف مع جدران الأوعية الدموية. من الناحية التشريحية، من المهم فصل مصدر النزيف، لأن هذا يميز كمية فقدان الدم المحتمل. تتمثل خصوصية إمدادات الدم في تجويف الأنف في وفرة المفاغرة بين فروع الشريان السباتي الداخلي والخارجي. يتوافق
يتوافق النزف الخلفي مع تلف مباشر في بالشرايين الأمامية أو الخلفية للشرايين الشبكية الأمامية أو الخلفية.
في حالات الصدمات والعمليات الجراحية والعمليات المرضية الموضعية في تجويف الأنف يحدث صدمة (تمزق) في جدار الأوعية الدموية مصحوبة بنزيف. قد تنزف أورام تجويف الأنف والقروح المعدية المختلفة بسبب تفككها المستقل. وتتميز أمراض الجهاز القلبي الوعائي بتغيرات مرضية في جدار الأوعية الدموية، وهناك ضمور في الطبقة البطانية، وزيادة تجلط الدم، مما يساهم في نخر إضافي لجدار الأوعية الدموية وتصلبها، كل هذا يضعف جدار الوعاء الدموي. على خلفية هذه العمليات يمكن أن يتطور الأمر إلى نقع الدم من خلال جدار الوعاء الدموي (ديابيسيسيسيس)، وتمزقه في المناطق الأكثر تضررًا مع نزيف غزير، وزيادة ضغط الدم مما يزيد من تفاقم المسار. في أمراض الكبد والجهاز الدموي يكون هناك انتهاك للتخثر الدموي الوعائي التخثري: يتم تقليل تكوين عوامل التخثر، وتضطرب عملية التخثر وتجمع الصفائح الدموية، وهو أمر مهم لبناء بطانة جدار الأوعية الدموية، حيث تؤدي الصفائح الدموية بما في ذلك وظيفة التغذية الوعائية، وهناك متلازمة تخثر الأوعية الدموية الموضعي. كل هذا يؤدي أيضاً إلى تجلط الدم أو تمزق الأوعية الدموية، ويحدث مزيد من الاضطراب في تخثر الدم بسبب ضعف تخثر الدم ويطول وقت النزيف.
يحدث الرعاف مع تغيرات في الخلفية الهرمونية لدى النساء أثناء الحمل بسبب زيادة مستويات هرمون البروجسترون، مما يساهم في توسع الأوعية الدموية ليس فقط في المشيمة ولكن أيضاً في تجويف الأنف، بالإضافة إلى زيادة نفاذية الأوعية الدموية، ويصبح الغشاء المخاطي للأنف أكثر هشاشة وسهولة في التسبب في صدمة. لم يتم بعد تحديد سبب النزيف غير المباشر، ومن المُفتَرَض أن أنسجة بطانة الرحم تنتقل إلى مواضع غير نمطية (تجويف الأنف والتجويف الصدري والبطني) حيث تنسلخ وتنزف أثناء الحيض.
العلامات السريرية لنزيف الأنف
يتجلى النزيف الأنفي بنزيف الدم من التجويف الأنفي عبر دهليز الأنف أو عبر البلعوم الأنفي.
اعتمادًا على كمية الدم المفقودة، هناك نزيف ضئيل (بضعة مليمترات)، معتدل (حتى 200-250 مل)، غزير (أكثر من 250-300 مل). قد يعاني بعض المرضى من برودروما قبل بداية النزيف: طنين الأذن، ذباب أمام العينين، حكة في الأنف.
يتوقف النزف الهزيل من تلقاء نفسه، ولا يحتاج إلى عناية طبية إضافية، وغالباً ما يكون مصدره منطقة كيسلباخ، ويتطور بسبب عمليات مرضية موضعية في تجويف الأنف، وغالباً ما يكون ضامراً، ويستمر لبضع دقائق، ولا تتأثر الحالة العامة. يكون لون الدم قرمزيًا لامعًا، ويتدفق عبر دهليز الأنف على شكل قطرات أو تيار رقيق.
يتسم النزف المعتدل والغزير بتدفق الدم في تيارات يغلب عليها اللون الداكن، إما من خلال دهليز الأنف أو من خلف البلعوم، وقد يتم ابتلاعه مما يؤدي إلى قيء دموي (تقيؤ الدم) أو ميلينا (براز أسود). إذا كان هناك فقدان كبير للدم في وقت قصير، أكثر من 1 لتر، تظهر الأعراض العامة لصدمة نقص حجم الدم: عرق بارد متبلد، وسرعة التنفس، وانخفاض ضغط الدم، وزيادة معدل ضربات القلب، والصداع، وعدم وضوح الرؤية، والغثيان والقيء، وفقدان الوعي.
يتميز الرعاف الذي يحدث على خلفية أمراض عامة بنزيف دوري هزيل أو معتدل ومتكرر يستحيل فيه تقييم كمية الدم المفقودة بشكل كافٍ، مما يؤدي إلى فقر الدم المزمن بعد النزف. في الإصابات الأنفية المصحوبة بكسر في المتاهة الشبكية، تتضرر الشرايين الأمامية والخلفية للشبكة الأنفية والتي يصاحبها نزيف أنفي غزير حاد وتطور صدمة نقص حجم الدم.
يجب أن نتذكر أن الدم قد يخرج عبر الأنف من القناة الرئوية أو الجهاز الهضمي أو تجويف الأذن الوسطى عبر الأنبوب السمعي مما قد يُعتقد خطأً أنه نزيف أنفي ويزيد من الوقت اللازم لتشخيص الحالة ووصف العلاج المناسب.
التشخيص
يتم إجراء تنظير الأنف والأنف لتحديد مصدر النزيف، إذا أمكن – بعد تنظيف الأنف من الجلطات الدموية، وفي بعض الحالات يتم إجراء تنظير لتجويف الأنف.
من الضروري تحديد مدة النزيف، والعوامل المحفزة للنزيف، وجمع سوابق مرضية مفصلة، بما في ذلك التاريخ العائلي (وجود أمراض وراثية) والأدوية (تناول مضادات التخثر ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية).
من الضروري قياس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب.
يجري تقييم القيم المختبرية:
- فحوصات الدم العامة والكيميائية الحيوية;
- مخطط تجلط الدم;
- تخثر الدم;
- دراسة نظام تخثر الدم.
في حالات النزيف المتكرر الغزير المستمر، عندما لا يتم العثور على المصدر، يتم إجراء تصوير الأوعية للشرايين السباتية الداخلية والخارجية إذا لزم الأمر مع مزيد من الانصمام للفروع المسببة للرعاف.
علاج نزيف الأنف
الإسعافات الأولية
بادئ ذي بدء، يجب إعطاء المريض الوضعية الصحيحة – الوضع العمودي مع إمالة الرأس للأمام وللأسفل، يجب وضع كمادة باردة على جسر الأنف ومؤخرة الرأس، يجب الضغط على جناح الأنف على الحاجز الأنفي، يمكن وضع سدادة قطنية مبللة بـ 3٪ بيروكسيد الهيدروجين أو مزيلات الاحتقان الموضعية في الممر الأنفي. في معظم الحالات، تساهم هذه الإجراءات في وقف النزيف، إذا لم يحدث ذلك – اللجوء إلى مساعدة الأطباء المختصين.
الرعاية الطبية
يتم إجراء الدكاك الأنفي الأمامي باستخدام إسفنجة تخثر الدم أو قسطرة البالون أو إسفنجة الأسيتات مع قنوات الهواء أو أنابيب الشاش. الدكاك الشاش هو الأكثر سهولة وشعبية، ولكنه أيضاً الأكثر إيلاماً.
ولإجرائها، يتم تخدير الغشاء المخاطي للأنف بمحلول مخدر، ويتم إدخال توروندا مبللة بمرهم مبيد للجراثيم أو زيت الفازلين، بطول 70-100 سم، من خلال دهليز الأنف حتى الخوان ويوضع من الأسفل إلى الأعلى في طبقات، ويملأ التجويف الأنفي بأكمله بكثافة، بالإضافة إلى ذلك يتم تشريبها بحمض الأمينوكابرويك أو محلول الفيبرين. لتحقيق أفضل تأثير، تبقى السدادة القطنية في التجويف الأنفي لمدة 3-5 أيام، حتى تكوين خثرة كثيفة، لمنع حدوث مضاعفات بكتيرية، يتم وصف مضاد حيوي بالداخل وتشريب السدادة القطنية بانتظام بمحلول مطهر، بعد انقضاء الفترة الزمنية المطلوبة يتم إزالة السدادة القطنية.
في بعض الحالات، لا يكفي الدك الأمامي ويتم إجراء الدك الخلفي، حيث يتم إدخال سدادة أو بالون من خلال التجويف الأنفي إلى البلعوم الأنفي، حيث يتم نفخه بعد ذلك عن طريق ملئه بمحلول معقم. بعد إدخال البالون، يتم إجراء الدك الأمامي بعد إدخال البالون. هذا الإجراء مؤلم للغاية ويتم إجراؤه تحت التخدير. عادةً ما يتم فحص هؤلاء المرضى في وحدة العناية المركزة أو وحدة العناية المركزة. إذا كانت هذه الطريقة لإيقاف النزيف غير فعالة، يتم إجراء ربط الوعاء الدموي أو الانصمام عن طريق تصوير الأوعية الدموية.
بالإضافة إلى الطرق الموضعية لإيقاف النزيف بالإضافة إلى وصف الأدوية الموضعية (إيثامسيلات أو أمينوكابرون أو حمض الترانيكساميك، ومكونات الدم – البلازما، وكتلة الصفائح الدموية)، وتجديد حجم الدورة الدموية، والتأكد من إلغاء الأدوية التي قد تكون ساهمت في تطور النزيف.
في حالة نزيف الأنف المتكرر، يتم إجراء تخثير كهربائي لأوعية تجويف الأنف أو انفصال الغشاء المخاطي مما يعزز تندب وتصلب الوعاء المسبب للنزيف.
في الحالات التي يكون فيها سبب النزيف مرضًا خلفيًا، ينضم إلى العلاج الأخصائيون المساعدون (أطباء الباطنية وأطباء القلب وأطباء الكبد وأطباء أمراض الدم وأطباء أمراض الدم وأطباء أمراض الدم والأورام وغيرها).
الأسئلة الشائعة
1- من أين يأتي الرعاف؟
2. ما هي مخاطر الرعاف؟
3 ما الذي يجب ألا أفعله إذا أصبت بنزيف في الأنف؟
– الاستلقاء – يزيد ذلك من خطر الشفط؛
– الاستحمام بالماء الساخن أو الاستحمام – يزيد ذلك من كمية الدم المفقود.
4. أسباب الرعاف المتكرر عند الأطفال
– الصدمة التي تصيب الغشاء المخاطي عند قضم الأنف أو إزالة القشور؛
– ضمور الغشاء المخاطي على خلفية الهواء الجاف؛
– التهاب الأنف المتكرر والتهاب الغدد؛
– الأجسام الغريبة الأنفية؛
– اضطرابات تخثر الدم؛
– السمات الهرمونية في مرحلة المراهقة.
قائمة المصادر
1.
كتالوج VOKA.
https://catalog.voka.io/2.
إجمالي طب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والرقبة، أنتوني ب. سكلافاني، روبن أ. ديلسكي، مايكل ج. بيتمان، ستيمسون ب. شانتز. Thieme Medical Publishers, Inc, 2015. ISBN 978-1-60406-646-3.
3.
Berbom H. أمراض الأذن والحنجرة والأنف / Hans Berbom, Oliver Kaschke, Thadeus Navka, Andrew Swift; ترجمة من الإنجليزية – الطبعة الثانية – M. : M. : MEDpress-Inform, 2016. – 776 с. : ill. ISBN 978-5-00030- 322-1.
4.
تاباسوم أ، دالستروم جيه جيه. الرعاف. [تم التحديث في 2022 سبتمبر 12]. في: StatPearls [الإنترنت]. جزيرة الكنز (فلوريدا): StatPearls Publishing; 2025 يناير-. متاح من:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/5.
Tunkel DE, Anne S, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, Alikhaani JD, Benoit MM, Bercovitz RS, Brown MD, Chernobilsky B, Feldstein DA, Hackell JM, Holbrook EH, Holdsworth SM, Lin KW, Lind MM, Poetker DM, Riley CA, Schneider JS, Seidman MD, Vadlamudi V, Valdez TA, Nnacheta LC, Monjur TM. إرشادات الممارسة السريرية: نزيف الأنف (الرعاف). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 يناير 2020؛ 162(1_suppl):S1-S38. doi: 10.1177/0194599819890327. PMID: 31910111.
6.
Mylonas S، Skoulakis C، Nikolaidis V، Hajiioannou J. خيارات علاج الرعاف: مراجعة الأدبيات. Indian J Otolaryngol Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 سبتمبر؛ 75(3):2235-2244. doi: 10.1007/s12070-023-03824-z. Epub 2023 مايو 8. pmid: 37636777؛ pmcid: pmc1044777774.
