وضعيات الجنين في الرحم: الأنواع، التشخيص، المخاطر، وأساليب تدبير المخاض

يُعرّف وضع الجنين على أنه العلاقة بين محور جسم الجنين والمحور الطولي للرحم. ويُصنَّف وضع الجنين إلى أحد الأنواع التالية:

• طولي: عندما تكون المحاور متوازية (الأمثل)؛
• عرضي: عند الوضعية المتعامدة (مَرَضي)؛
• مائل: عندما تكون زاوية حادة مع محور الرحم (مَرَضي).

الوضع الأمثل للجنين هو الوضع القذالي الأمامي برأس محني جيدًا إلى الأمام، حيث يكون جسم الجنين محاذيًا لمحور الرحم طوليًا.

الوضع العرضي للجنين

الوضع العرضي يُشخص عندما يكون الجنين في وضعية متعامدة مع المحور الطولي للرحم. يوجد تكوينان:

• تتوجه إنحناءة العمود الفقري للجنين إلى الأسفل (المعروف أيضًا بالظهر السفلي)، مع قرب كتف الجنين إلى عنق الرحم؛
• تتوجه إنحناءة العمود الفقري للجنين إلى الأعلى (المعروفة بالظهر العلوي)؛ تكون الأجزاء الصغيرة من الجنين والحبل السري بالقرب من عنق الرحم.

الوضع المائل للجنين

في الوضع المائل، يشكل جسم الجنين ومحور الرحم زاوية حادة، حيث يقع الطرف الحوضي أو القذالي أسفل قمة الحرقفة. عند تحسّس البطن وباستخدام مناورات ليوبولد، لا يمكن تحسّس الجزء المتقدم من الجنين فوق الارتفاق العاني. تجرى أُسمَاع قلب الجنين حول منطقة السرة. يعتبر الوضع المائل للجنين غير مستقر للغاية وغالبًا ما يتغير إلى وضع طولي أو عرضي أثناء الولادة.

في الوضعين العرضي والمائل، يُحدد الموضع الأول إذا كانت رأس الجنين على اليسار، والثاني إذا كانت الرأس على اليمين. يُحدَّد الموضع الأمامي عندما يتجه ظهر الجنين نحو الجدار الأمامي للرحم، والموضع الخلفي عندما يتجه ظهر الجنين نحو الجدار الخلفي.

نسبة الحدوث

يتم تشخيص الوضع العرضي والمائل للجنين أثناء الولادة في حالة وحيدة تقريبًا من بين 300 حالة. يتم تشخيص الوضع غير الصحيح للجنين عادةً في أوائل الحمل. من المهم الإشارة إلى أن الوضع العرضي للجنين غير مستقر؛ فوفقًا للأدبيات، يتحول 85% من الحالات التي تُشخَّص بين الأسبوعين 24 و28 إلى الوضع الطولي بنهاية الحمل.

الآلية المرضية وعوامل الخطر

في أوائل الحمل، عندما يكون حجم السائل الأمنيوسي كبيرًا بالنسبة إلى وزن الجنين، لا يحد حجم تجويف الرحم من وضع الجنين، وغالبًا ما يفترض وضعية غير صحيحة. مع تقدم الحمل، ينخفض حجم السائل الأمنيوسي نسبةً إلى حجم الجنين، وغالبًا ما يتخذ الجنين الوضع الطولي الموازي للمحور الطولي للرحم بمحاذاة خط الجاذبية.

تُعدّ الولادة المبكرة أكثر عوامل الخطر شيوعًا لحدوث الوضع العرضي للجنين أثناء المخاض. تشمل عوامل الخطر الأخرى الحمل المتعدد، المشيمة المنزاحة، حوضًا تشريحيًا ضيقًا، تشوهات الرحم أو الأورام، كثرة السائل الأمنيوسي، وتشوهات الجنين. يُغيّر موضع انغراس المشيمة، والتشوهات التشريحية للرحم، وتمدد الرحم من مساحة تجويف الرحم، ومن المرجح أن تؤثر هذه العوامل في وضع الجنين.

التشخيص

عند الفحص الأولي، يتم ملاحظة تكوين غريب للبطن مع زيادة في الأبعاد العرضية للرحم ومحيط البطن.

يمكن تحديد التشخيص سريريًا عبر تحسس البطن باستخدام مناورات ليوپولد. لا يمكن تحسس رأس الجنين فوق الارتفاق العاني. الكشف المطول يبرز رأس الجنين على هامش الرحم الأيمن أو الأيسر. تحديد ما إذا كانت أعقاب الجنين موجهة للأعلى أو للأسفل أكثر صعوبة، خاصة في المرضى الذين يعانون من السمنة. تبلغ حساسية جسّ البطن في الكشف عن الوضعية غير الطبيعية للجنين بين الأسبوعين 35 و37 من الحمل حوالي 70%.

التصوير بالموجات فوق الصوتية

يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية (US) لتأكيد التشخيص وتحديد وضع الجنين وطريقة تقديمه بدقة.

في حالة وضع الجنين غير المعتاد، يجب إجراء فحص شامل للجنين وبنية الرحم لاكتشاف التشوهات أو الحالات المرتبطة بهذا الوضع غير المستقر. في الأول خالص، لازم نستبعد وجود المشيمة المتقدمة. ومهم جداً نوضح إن لو شكينا إن الجنين في وضع معترض (بالعُرض) بناءً على الفحص باللمس، ومفيش إمكانية نعمل سونار، يُنصح إننا منعملش فحص مهبلي بالأصابع خالص.

المضاعفات

على الرغم من الانخفاض الكبير في معدلات المرض والوفيات المرتبطة بالوضع العرضي للجنين بفضل الرعاية المحيطة بالولادة الحديثة، لا تزال هذه الفئة من النساء الحوامل معرضة لزيادة خطر المراضة لدى الأم والوليد مقارنةً بالنساء ذوات الوضع الطولي للجنين.

تعتمد المضاعفات بشكل كبير على مدى توفر خدمات الرعاية الصحية وجودتها في البلد. على سبيل المثال، في البلدان المتقدمة ذات الوصول غير المقيد لموجات فوق الصوتية والرعاية المؤهلة، تكون التعقيدات الرئيسية كما يلي:

• انزياح المشيمة؛
• تدلّي الحبل السري؛
• رضوض الجنين؛
• تشوهات الجنين؛
• الولادة المبكرة.

في البلدان ذات الموارد المحدودة، تظل معدلات الوفاة والمضاعفات بين الأمهات والمواليد مرتفعة حيث إن الفحوصات فوق الصوتية، والعمليات القيصرية الطارئة، والعناية المركزة لحديثي الولادة غير متوفرة. يُعد تمزق الرحم نتيجة المخاض المطوّل مع الوضع العرضي للجنين السبب الرئيسي لمرض ووفيات الأمهات والمواليد.

أثناء الولادة، يمكن أن تؤدي وضعية الجنين المعترضة إلى:

• تدلي أجزاء من الجنين؛
• تدلي الحبل السري؛
• التسبب في وضعية جنينية معترضة متقدمة.

تتشكل وضعية الجنين المعترضة المتقدمة بسبب زيادة قوة تقلصات الرحم، وأثناء ذلك يفقد الجنين حركته، وقد قد تتدلّى يده أو الحبل السري، وفي الحالات الشديدة يحدث اندفاع الكتف.

إدارة المخاض

غالبًا ما تتقدم الوضعية المائلة إلى وضعية معترضة، وتعد الوضعية الجنينية المعترضة مؤشرًا على الولادة عبر عملية قيصرية. يعتمد نمط الولادة أيضًا على الظروف السريرية وقت التشخيص. تشمل العوامل المهمة التي يجب أخذها في الحسبان:

• وضع المشيمة والحبل السري؛
• عمر الحمل وقابلية الجنين للبقاء؛
• بدء المخاض أو تمزق الأغشية؛
• الحمل لمرات متعددة.

التحويل الخارجي للرأس في حالة الوضع العرضي للجنين

عندما يتم تشخيص وضعية جنينية معترضة قبل بدء المخاض وغياب موانع الولادة المهبلية، يجب محاولة التدوير الخارجي للرأس بين 37 و37.6 أسبوعًا من الحمل.

نظرًا لأن حجم السائل الأمنيوسي يكون في أعلى مستوياته خلال هذه الفترة، ويكون كلٌّ من توتر عضلة الرحم ووزن الجنين أقل مما هو عليه في المراحل اللاحقة، فإن إجراء التحويل بين الأسبوعين 37 و37.6 من الحمل يزيد من احتمال نجاح الإجراء.

تختلف آراء الخبراء حول تأثير وزن الأم، ووضع المشيمة، وحجم السائل الأمنيوسي على نجاح الإجراء. يعتقد معظم الأطباء أنه لدى الأمهات اللاتي ولدن سابقًا، واللواتي يتمتعن بوزن طبيعي، ووضعية مشيمة خلفية، وكميات مناسبة من السائل الأمنيوسي، يزداد احتمال نجاح التدوير. إضافة إلى ذلك، إذا حدثت مضاعفات أثناء المحاولة، فيمكن إنهاء المحاولة بإجراء ولادة قيصرية طارئة. إذا فشلت المحاولة الأولية للتدوير، فإن الإجراء يُكرر بين الأسبوعين 38 و39 من الحمل.

يشمل النهج البديل إجراء التحويل الخارجي للرأس في 39 أسبوعًا، يليها بضع الأغشية وتحفيز المخاض. التبرير وراء تحفيز المخاض هو أن الوضع العرضي للجنين غير مستقرة للغاية ويمكن أن تتغير تلقائيًا بعد التدوير، على عكس وضع المقعدية، حيث تكون التغيرات نادرة.

المخاطر المرتبطة بالإجراء

أكثر المضاعفات انتشارًا هو انخفاض مؤقت في معدل ضربات قلب الجنين (حتى 40% من الحالات). قد يستمر هذا الوضع لعدة دقائق بعد الإجراء ولا يرتبط بآثار سلبية على الجنين. تشمل المضاعفات النادرة كسور عظام الجنين، والتمزق المبكر للأغشية، وانفصال المشيمة المبكر (إذا كانت المشيمة في موضعها الطبيعي)، وحدوث نزف، وتهتك في جدار الرحم. لا تتوافر حاليًا دراسات كافية لتحديد ما إذا كان الخطر الإجمالي للوفيات المحيطة بالولادة يزداد بعد التحويل الخارجي للرأس (ECV). بيّنت مراجعة كوكرين لعام 2015 أن خطر الوفاة المحيطة بالولادة بين النساء اللاتي خضعن للتحويل الخارجي للرأس بلغ حالتين من أصل 644 حالة، مقارنةً بست حالات من أصل 661 حالة لدى المجموعة التي لم تخضع لهذا الإجراء.

منهجية الإجراء

قبل الإجراء، يُجرى فحص بالموجات فوق الصوتية لتحديد وضع الجنين ووزنه وحجم السائل الأمنيوسي، وكذلك لاستبعاد المشيمة المنزاحة والتشوهات الجنينية. يجب إجراء اختبار عدم الإجهاد (أو بديلًا عنه، الملف البيوفيزيائي) قبل المناورة. يتم تنفيذ الإجراء في غرفة جراحية مجهزة بالكامل مع تواجد إلزامي لأطباء التخدير/الإنعاش. لا يُوصى بإعطاء مثبطات التقلصات بشكل روتيني، كما لا يُوصى بالاستخدام الروتيني للتخدير الشوكي أو فوق الجافية.

يتضمن التحويل الخارجي للرأس تحريك القطب الرأسي للجنين بلطف نحو حوض الأم، مع دفع القطب المقعدي باتجاه قاع الرحم. لا يوجد اتفاق حول عدد المحاولات التي يمكن إجراؤها للتدوير الخارجي للرأس. بعد محاولة، بغض النظر عن نجاحها، يجب تكرار اختبار بدون إجهاد (الملف البيوفيزيائي إذا لزم الأمر). بالإضافة لكده، الستات اللي فصيلة دمهم (Rh) سالب لازم ياخدوا حقنة الأنتي دي (Rh immune globulin / Anti-D).

خطة التعاملفي الحالات الإكلينيكية
المختلفة

الولادة المبكرة

الولادة المبكرة في وضعية الجنين العرضية تتطلب إجراء عملية قيصرية.

التمزق المبكر للأغشية

إذا تجاوز عمر الحمل 34 أسبوعًا، يجب إجراء الولادة عن طريق عملية قيصرية. إذا كان عمر الحمل أقل من 34 أسبوعًا، يُوصى باتباع التدبير التوقعي، والذي يشمل اتخاذ تدابير وقائية للحد من خطر متلازمة الضائقة التنفسية لدى حديثي الولادة. من المهم الإشارة إلى أن التدبير التوقعي لا يكون ممكنًا إلا في غياب العدوى أو النزف أو بدء المخاض.

الوضع العرضي للجنين الثاني بعد ولادة الجنين الأول

بعد ولادة الجنين الأول، قد يتخذ الجنين الثاني وضعية عرضية، بغض النظر عن وضعه الرحمي الأولي.

يمكن في مثل هذه الحالات إجراء تدوير داخلي تحت التخدير. يتم إجراء هذا الإجراء فورًا بعد ولادة الجنين الأول، عندما يكون عنق الرحم متسعًا تمامًا وتكون الأغشية سليمة. الإجراء ده لازم ميعملوش غير دكتور عنده خبرة، عشان في الحالات المعقدة بيكون فيه خطر إن الجنين يتعرض لإصابة. يُعد التحويل الخارجي للرأس خيارًا بديلًا يسهل إجراؤه. بغض النظر عن الإجراء، فإن الإشراف بالموجات فوق الصوتية إلزامي لمراقبة حالة الجنين.

لا تتوافر في الأدبيات دراسات تقدم بيانات مقارنة عالية الجودة تُبيّن المزايا النسبية للتحويل الداخلي مقارنةً بالتحويل الخارجي للرأس. من المهم أن نشير إلى أن الطبيب يجب أن يتصرف بناءً على مستوى تدريبه وخبرته.

الموت قبل الولادة

في حالات وفاة الجنين قبل الولادة مع وضعية معترضة، يجب إجراء تدوير خارجي بغض النظر عن سلامة الأغشية، يليها تحفيز المخاض.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

خصوصيات العملية القيصرية

لدى المريضات ذوات الجزء السفلي المتشكل جيدًا من الرحم، يُجرى شق رحمي عرضي منخفض. يوصي بعض الخبراء بإجراء شق رحمي عمودي، وهو خيار مقبول إذا كان الجزء السفلي من الرحم غير المتشكل بشكل كافٍ. ومع ذلك، فإن الشق العمودي للرحم، حتى عندما يقتصر على القطاع السفلي، يكون أقل تفضيلًا لأنه يزيد من خطر تمزق الرحم في حالات الحمل المستقبلية. قبل الجراحة، يُوصى بإجراء التحويل الخارجي للرأس لتسهيل استخراج الجنين. يتم توجيه الجزء المتوقع أن يصبح الجزء المتقدم نحو مدخل الحوض، مع توجيه القطب المقابل في الاتجاه المعاكس. يمكن تحويل الجنين إلى مجيء رأسي أو مقعدي؛ إلا أن معظم الأطباء يفضلون المجيء المقعدي لكونه أسهل من الناحية التقنية. بعد إتمام التحويل، يُثبّت مساعد الطبيب الجنين في الوضع الطولي لمنع عودته إلى وضعه الأصلي. بعد إجراء الشق الرحمي، يتم استخراج الجنين.